Institución Invitada

Entrevista a la Dra Ana Laura Maglio



Revista Sinopsis A continuación, quisiéramos compartir una entrevista realizada a la Dra Ana Laura Maglio por el equipo de Sinopsis. La Dra Maglio es licenciada en Psicología de la Universidad de Buenos Aires (UBA), especialista en Terapia Cognitiva individual y grupal, realizó la formación de especialización en la Fundación AIGLE y la Universidad Maimónides. Completó su doctorado en Salud Mental también en la Facultad de Medicina de la UBA. A continuación, nos va a comentar su trabajo con población Infanto-Juvenil, tanto desde la perspectiva clínica como de investigación, y nos hará mención de algunos aspectos del trabajo con Trastornos de la Alimentación, tema de su tesis doctoral. Actualmente se desempeña como Directora de la Fundación ETCI, junto con el Lic. Javier Mandil. Es docente de la UBA en metodología de la investigación y comparte la titularidad de la materia Clínica de niños y adolescentes con Javier Mandil en la Universidad Favaloro.

Clínica infanto-juvenil y sus particularidades



Revista Sinopsis

Sinopsis: La Revista Sinopsis está dirigida a distintos profesionales de la Salud Mental, cada uno con distintos recorridos, distintas formaciones. Muchos de los lectores no están tan familiarizados con la clínica infanto-juvenil, ¿podrías puntualizar las particularidades de este trabajo?

Dra. Maglio: Tiene bastantes particularidades, digamos, uno no puede trasladar automáticamente lo que es la clínica de adultos a niños sin tener en cuenta las diferencias en la población. La primera diferencia es que no hay un único paciente. Si bien el foco de trabajo o el motivo de consulta puede estar situado en el niño, nosotros tenemos que poder generar una alianza, un acuerdo y un vínculo de trabajo con los padres, tanto como con el niño. Si este vínculo con los padres se deteriora, eso nos va a impedir trabajar con el niño, aunque nuestro vínculo con él sea excelente. Entonces, esto ya pone dos focos. Y un tercer foco en este sentido es también la escuela, que es una de las áreas en la que muchas de las problemáticas infanto-juveniles se expresan o generan disfuncionalidad, y son muchas veces quienes tienen un mayor interés en que haya un cambio emocional o conductual en los niños. Entonces ya sea para obtener información y/o también poder acordar intervenciones en conjunto, el contacto con el colegio tiende a ser muy frecuente y es importante también para poder mantener un buen vínculo con ellos. Entonces te diría que uno tiene que tener presente en principio la motivación y el objetivo de trabajo de estos tres actores, que no siempre estas motivaciones coinciden, y que parte del trabajo de terapeuta infanto-juvenil es lograr mediar entre estos intereses para poder construir con ellos un objetivo en común, que incluya al niño, a los padres y al colegio. Variará según la temática, pero a grandes rasgos, ¿no?

Esta es una primera gran diferencia, en general el terapeuta infanto-juvenil se siente incluso sobrecargado por esta gran demanda, ya que un único caso se replica por tres, la demanda de llamadas, de entrevistas, de presencia del terapeuta. Una segunda diferencia tiene que ver con la necesidad de adaptación a la etapa evolutiva del niño. En mi caso me inicié en la clínica de adultos y uno está acostumbrado a hablar sin tanta necesidad de adaptar el lenguaje. Y por esto, dependiendo del estadío del desarrollo del niño, tenemos que hacer un trabajo particular para poder adaptar los contenidos para que sean comprensibles por el niño y también para sostener la motivación. Ahí te situaría una tercera diferencia: no siempre el niño viene con motivación propia a la terapia, sino que son los adultos o los docentes los que identifican alguna problemática. ¿Cómo transformar esta motivación de otros en una motivación propia? ¿Cómo hacer también para que el espacio de la terapia sea lo suficientemente entretenido como para sostenerlo? Estos suelen ser parte de los desafíos del terapeuta infantojuvenil. Son sesiones muy dinámicas, en donde se intenta incluir mucho del contenido que actualmente forma parte de la vida de los chicos como juegos, tecnología, y se va incorporando todo eso como una manera de sostener la motivación, utilizado también como un vehículo para intervenciones psicoterapéuticas.

Para resumir, hay que tener en cuenta la adaptación a la etapa del desarrollo, las diferencias en la motivación al cambio y el tener que interactuar con estos tres actores como las principales diferencias que encontramos.

Sinopsis: ¿En relación a los adolescentes, quisieras mencionar algo sobre las diferencias en el trabajo con esta población?

Dra. Maglio: Con respecto a los adolescentes, el tema de la motivación suele ser diferencial. Muchas veces son los padres quienes perciben un motivo para consultar y traen al adolescente. Para poder trabajar con ellos necesitamos mediar y co-construir con ellos un motivo que les sea propio pero que también, de alguna manera, incluya la preocupación de los padres. Incluir la preocupación no quiere decir ser emisarios de los padres, pero de alguna manera tenemos que tomar todo eso porque si no los padres sentirían que no comprendimos lo que ellos están viendo e interrumpirían el tratamiento. Por un lado, la principal diferencia es que ellos quieren venir a terapia, pero por motivos quizá diferentes a los que ven los padres. Por otro lado, tiene que ver con el manejo de la confidencialidad de la terapia, como informar y articular esto porque tienen derecho a la confidencialidad, si no queda en claro eso difícilmente se abran lo suficiente como para que podamos intervenir. Pero al mismo tiempo son menores de edad y hay adultos responsables que tienen el derecho de estar informados acerca de situaciones de riesgo. Entonces, es importante tomar un tiempo para hablar acerca de cuál es el encuadre de la terapia, y cuáles son las características de la confidencialidad y en qué casos se rompería la confidencialidad. Por ejemplo, que pruebe o fume ocasionalmente marihuana no es una situación por la cual uno rompería el secreto profesional y le informaría a los padres. Y esto se habla explícitamente con el adolescente. También con los adolescentes comienza a pasar que se consulta más que con los niños por motivos que no tienen que ver necesariamente con una psicopatología, pero que sí son problemas que generan cierto malestar y cada vez más los psicólogos nos vemos desafiados, necesitamos contar con información válida, basada en la evidencia, sobre cómo orientar en estos problemas. Por ejemplo, la sexualidad, el manejo de las tecnologías, el grado de exposición que las redes sociales provocan, el manejo de las relaciones sociales en estos tiempos... Todos estos temas, entre otros, generan problemas actualmente, y muchas veces los psicólogos somos consultados para orientar. Principalmente en niños mayores o adolescentes parte del desafío que tenemos es cómo obtener y basarnos en información válida científicamente acerca de cómo orientar a estos padres, que no quede librado a la opinión de cada terapeuta.

Distintos abordajes terapéuticos, similitudes y diferencias

Sinopsis: Revisando un artículo que publicaron con el Dr. Eduardo Bunge sobre los distintos tipos de orientaciones psicoterapéuticas, en el abordaje en Salud Mental. ¿Qué semejanzas y diferencias ven en el abordaje en Fundación ETCI con Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en comparación con otros posibles tratamientos? Y la segunda pregunta ¿existe algún tipo de complementariedad en los distintos tipos de abordaje?

Dra. Maglio: Es interesante… Por un lado, tengo formación psicodinámica por haber sido egresada de la UBA, pero después, todo lo que ha sido mi formación de postgrado ya ha sido con orientación Cognitivo Conductual, entonces puede ser que no sea la mejor exponente de cómo se está trabajando actualmente desde las teorías psicodinámicas. Pienso que en mi trabajo con colegas lo que observo es que las similitudes siguen siendo, por más que lo llamemos distinto, el identificar de manera parecida cuál es el punto de sufrimiento o malestar en el paciente sobre el cual queremos intervenir. Quizá la manera en la que lo explicamos es diferente, pero a la hora de interactuar con psiquiatras o con psicólogos con otras orientaciones tenemos una mirada similar acerca de cuál es la conducta o de donde surge el sufrimiento, sobre el cual queremos intervenir. Y creo que también en la clínica infanto-juvenil, en especial, hay similitudes en el énfasis que le ponemos al vínculo que queremos generar con el paciente, la necesidad de ser flexibles en el encuadre de trabajo para poder generar ese vínculo. Creo que, al menos de los terapeutas psicodinámicos que conozco, todo el que trabaja con población infanto-juvenil difícilmente se mantenga en un encuadre rígido de diván, no se trabajaría de esa forma tampoco, pero creo que la clínica infanto-juvenil, independientemente del enfoque, requiere de una flexibilidad y de un ambiente lúdico, no serían cuestiones propias de lo cognitivo conductual, sino de lo infanto juvenil. ¿Me preguntabas por las similitudes y las diferencias?

Sinopsis: Si, similitudes, diferencias y también complementariedad, por ejemplo, algunas terapias están más enfocadas en la resolución de un problema, y otras trabajan cuestiones a largo plazo...

Dra. Maglio: Las diferencias se relacionan a cómo explicamos el por qué sucede lo que sucede. La principal diferencia es la conceptualización que hacemos de por qué se genera y sostiene determinada conducta. Y a partir de esa diferente conceptualización intervenimos sobre aspectos de esa conducta. Ahora, te soy sincera, muchas veces me encuentro explicando de manera diferente cosas que hacemos igual, con otros enfoques, pero lo llamamos de manera diferente. Hay algunos estudios, y yo coincido, que muestran que los profesionales, cuanta más experiencia tenemos en nuestra profesión, más parecido trabajamos, independientemente del enfoque teórico que tenemos.

Una primera diferencia es cómo explicamos la conducta. La TCC busca entender la relación entre los pensamientos y las emociones con las conductas que son motivo de la consulta, y logrando un cambio en uno, puede modificar su efecto en los otros. Una segunda diferencia en ese sentido es que la terapia cognitivo conductual busca la mejoría de la sintomatología presente del paciente, es una terapia que está focalizada en un objetivo que es concreto, y todo el inicio de la terapia consiste en lograr acordar con el paciente este objetivo. Poder pasar de un motivo de consulta quizá más abstracto y poco identificable, como por ejemplo “estar mejor”, a definir conductas, o situaciones más específicas, como dejar de sentir miedo en x situación. Sería como preguntarnos qué tendría que pasarle al paciente, en su manera de pensar y sentir para que considere que la terapia fue efectiva, que la terapia funcionó. Nuestro trabajo consiste en brindarle información especializada y vamos incorporando la información psicopatológica que nosotros tenemos para nombrar ciertas conductas y construir con ellos cierto objetivo de trabajo. Entiendo que en las terapias psicodinámicas el objetivo no está puesto tanto en los cambios presentes, sino en un trabajo a largo plazo, en donde también la herramienta para modificación y el trabajo tiende a basarse mucho más en el pasado como manera de entender el presente y cambiarlo, mientras que nosotros intentamos ver qué antecedentes están disparando determinadas conductas, que funciones cumplen determinadas conductas; porque identificando la función que cumple podemos reemplazarla por otra y que se siga sosteniendo esa función.

Se tiene desde los enfoques cognitivos conductuales una mirada más contextual, nunca se piensa la conducta aislada de un contexto que la refuerza o sostiene, también es una diferencia de enfoque con las terapias psicodinámicas que están más basadas en el individuo para obtener cambios. Igualmente creo que los terapeutas infanto-juveniles tienden a incluir más al contexto, independientemente de la orientación teórica, por lo que comentaba antes.

Te diría que más que hablar de complementariedad de enfoques, la TCC pretende ser una práctica basada en la evidencia. Tiene más que ver con identificar, a partir de los estudios controlados que se realicen, Randomized Controlled Trial, qué tratamiento demostró ser más efectivo para cada patología, y de esta manera se incorporan nuevos enfoques que amplían los modelos anteriores. En la clínica infanto-juvenil, la TCC muestra ser eficaz para varios trastornos, pero también hay evidencias sobre la efectividad de la terapia interpersonal, la terapia dialéctico comportamental, la terapia de aceptación y compromiso, que se van incorporando en la formación y la práctica de terapeutas inicialmente formados en TCC. Resumiendo, creo que podría absolutamente ser complementaria en la medida en que los estudios fueran demostrando que las terapias psicodinámicas, a lo mejor, no son tan efectivas a corto plazo, pero sostienen mejor los resultados a largo plazo, si uno va encontrando ese tipo de evidencia, se puede decidir en qué casos utilizar cada terapia.

Abordaje de los Trastornos de la alimentación

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Sinopsis: Hay patologías específicas en las que se aplica la TCC. Quisieras comentar algo en relación a tu experiencia en el trabajo con esta población con trastornos de la alimentación, que es una población muy compleja.

Dra. Maglio: Totalmente, a mí el interés por el trabajo con los trastornos alimentarios me surgió de mi experiencia adolescente, de ver la frecuencia con la que ocurrían estos cuadros, y ver que no había tratamiento adecuado, te hablo de la década de los 90. Mi sensación era “cómo puede ser que no se sepa qué hacer con esto”. Eso fue un poco la pregunta que me quedó a lo largo de la carrera, y la que a la hora de hacer el doctorado me interesaba poder investigar. Actualmente pasaron muchos años, se desarrollaron y difundieron terapias efectivas para muchos casos, hay un La TCC ha demostrado ser eficaz y el tratamiento de elección para, por ejemplo, la Bulimia Nerviosa, o el Trastorno por Atracón en pacientes adultos, donde principalmente se lo ha estudiado. Fairburn ha sido quien ha diseñado el tratamiento cognitivo conductual para trastornos alimentarios, y principalmente retomando mi pregunta de cómo puede ser que no se sepa qué hacer con los pacientes con este cuadro, fue de las primeras personas que logró sintetizar toda la información que venía armando y nos permitió entender algo de lo que pasaba en un trastorno alimentario, que piensan y sienten, y cómo se interrelacionan los pensamientos, los sentimientos y las conductas en los pacientes con bulimia. Creo que ha sido un referente fundamental.

Hay menor cantidad de estudios para pacientes adolescentes, pero por ejemplo no es el mejor tratamiento para la anorexia nerviosa, que ha demostrado que en adolescentes, al menos con poca evolución de la enfermedad, el tratamiento basado en la familia tiene mejores índices de efectividad que un tratamiento individual basado en la TCC. No es la terapia familiar clásica, si toma mucho de ella, pero es un protocolo de tratamiento en donde se trabaja especialmente con toda la familia, se la toma como un recurso terapéutico para lograr la recuperación inicial del peso y después la recuperación del trastorno completo. Eso es justo un ejemplo de tratamientos diferentes que son más efectivos en un trastorno alimentario u otro, o dependiendo de la edad del paciente.

Los psicólogos tendemos hacia la especialización en trastornos que podemos tratar de manera eficaz. En Fundación ETCI trabajamos así, cada terapeuta, si bien conoce todos los protocolos más utilizados para cada patología, se va especializando en determinados tratamientos, y entonces tenemos terapeutas que trabajan con trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad u otros trastornos frecuentemente relacionados y otros terapeutas que se focalizan en problemas de conducta, trastorno bipolar entre otros.

Sigue siendo un problema el tener evidencias sobre qué tratamientos son más efectivos a largo plazo. Son pocos los estudios que logran sostener la evaluación de una misma población, la cantidad de años necesaria para ver qué pasa. Entonces la mayoría de estudios de seguimiento son a seis meses y a un año. Igualmente en este momento hay estudios a mucho más tiempo, a dos, cinco, diez años. Aunque sigue siendo información que todavía no es robusta científicamente.

Investigaciones actuales y prevención primaria

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Sinopsis: Quisieras comentarnos las investigaciones que se encuentran realizando en Fundación ETCI y las perspectivas a futuro de la tcc en niños.

Dra. Maglio: Investigaciones actuales, si, hemos venido trabajando en la incorporación y uso de las nuevas tecnologías en los ámbitos de las psicoterapias. Por ejemplo, intentar informatizar parte de la evaluación inicial de los pacientes, para que sea más fácil tener información poblacional. Creemos que, si esto se traslada a otros centros de tratamiento, sería más fácil hacer estudios epidemiológicos sobre la población que llega a consulta.

El año pasado se publicó un gran estudio nacional sobre epidemiología pero no incluye población infanto-juvenil. Ese es un interés que tenemos en principio, nos parece importante generar sistemas de evaluación inicial informatizados, simples, pero que puedan diseminarse. Es algo muy inicial todavía, pero lo hemos planteado en instituciones públicas, en hospitales públicos, para que pudiesen tomarlo al inicio en los servicios de psicopatología.

Pero nos sucedió que para usar el sistema informatizado necesitamos contar con internet y algunos hospitales públicos no tienen señal en varios sectores del edificio. El nivel de dificultad que tenemos para hacer estudios epidemiológicos puede pasar por cuestiones de implementación, pero ese es un interés y una preocupación que tenemos con el equipo de trabajo.

También estamos trabajando en dos tipos de proyectos, uno tiene que ver con el desarrollo de una aplicación para celulares, una app con información para orientación a padres. Existe mucha información científica que nos permitiría orientar mejor a los padres ante consultas que nos hacen. Por ejemplo, el psicólogo infanto-juvenil suele ser consultado sobre cómo lograr que un hijo se alimente de manera balanceada, o sobre el uso de la tecnología y las redes sociales, o sobre el inicio sexual o las relaciones afectivas en adolescentes. Hay información válida sobre muchos de esos temas, pero es difícil mantenerse actualizado en temas tan diversos y esa información no llega a los padres. La app busca hacer accesible a los padres u otros profesionales algo de esa información desde su teléfono.

Sinopsis: Sería un abordaje desde la prevención primaria…

Dra. Maglio: Si, apunta a conductas que pueden ser un factor de riesgo para otras patologías. En ese sentido, aporta a la prevención primaria. Las aplicaciones móviles son una herramienta muy útil porque permiten llegar lejos, acceder a un montón de personas de manera rápida, y también dinámica y entretenida. Estamos trabajando en conjunto con CAECE quienes elaboran la aplicación, nosotros aportamos el contenido. Probablemente la aplicación esté lista este año.

También parte del equipo, el Lic. Guido Entenberg y el Dr. Eduardo Bunge están trabajando en desarrollar sistemas de inteligencia artificial para orientación a padres en problemas de conducta. Se busca que el sistema, a través de un chatbot, pueda orientar a los padres en la implementación de cambios conductuales. Nuevamente, esto no es para quien tiene un trastorno de la conducta, sino prevención primaria, en población general, para poder ir orientando el manejo de la conducta con los hijos. Estos sistemas permiten llegar a más gente, que quizás no tiene acceso a un psicólogo, o todavía el problema de conducta no tiene la gravedad que los llevaría a consultar. El celular o el acceso a internet es un recurso que está al alcance de muchas personas y puede ser que estas personas accedan a programas de orientación de manejo de la conducta que están validados, que han mostrado ser efectivos, y a bajo costo.

Creo que la inclusión de la tecnología en los tratamientos infanto-juveniles es una de las perspectivas que se van desarrollar en el futuro. Como complemento de tratamiento, como recurso para implementar intervenciones, y como manera también de entender cómo la tecnología influye en los problemas que tratamos en los pacientes.

Sinopsis: ¿Algo de estas nuevas tecnologías fue tomado por los pediatras o la Sociedad Argentina de Pediatría? Entiendo que los pediatras son el primer referente para los padres.

Dra. Maglio: Creo que el pediatra sigue siendo el primer interlocutor con los padres en prevención primaria. Por eso, por ejemplo, con la app, creo que es la población hacia dónde nos dirigimos junto los padres, para que ellos puedan también ser lo que le acercan esta información. Pensamos en el equipo, que tenemos que aumentar la comunicación con los pediatras, generar un vínculo y difundir información útil que ellos pueden brindar a más personas.

Sinopsis: Es muy interesante el proyecto de tratar de brindar algún tipo de asesoramiento o herramientas para que haya una recolección sistemática de datos epidemiológicos en los distintos centros … ¿Habrá algún tipo de formato que se pueda utilizar a partir de los celulares de los propios profesionales que hacen la evaluación, por ejemplo?

Dra. Maglio: Si, los formatos se piensan para ser aplicados principalmente desde celulares, porque es con lo que contamos más a mano. Lo difícil es lograr que se use y poder comprobar que esa evaluación permite predecir o describir bien lo que queremos evaluar, pero realizarlo desde un celular es algo accesible y que la mayoría de los recursos informáticos ya se desarrollan para usarse así.

Bibliografía de consulta

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Sinopsis: Muchas gracias por la entrevista. Como última pregunta, podrías recomendar autores, artículos, o libros que sean importantes o textos fundadores de la terapia cognitivo conductual, y en especial en el trabajo con niños, en este abordaje...

Dra. Maglio: En Fundación ETCI se han publicado distintos libros sobre Terapia Cognitiva con niños y adolescentes, Sesiones de psicoterapia en clínica infanto juvenil y Terapia de Aceptación y Compromiso en adolescentes.

Como docentes solemos sugerir la lectura de especialistas como Robert Friedberg, Russell Barkley, o Philip Kendall, como para comprender el abordaje cognitivo conductual en niños y adolescentes.

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