El abordaje de los pacientes difíciles en un equipo de terapias múltiples.
Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita

Dra. Teresa Nora Popiloff
tenopo@gmail.com
Miembro titular de la APA

Revista Sinopsis

Colección Hospital Israelita EZRAH. Archivo Histórico Fundación IWO.


Ricardo Avenburg nos transmitió que resulta posible animarnos a abandonar ciertos formatos de escucha y de interpretación con los cuales estamos nutridos. En un contexto predominantemente kleiniano, se interesó en profundizar y revisar los fundamentos teóricos en que se sostuvo Melanie Klein.

Y al hacerlo recuperó, con sorpresa, un Freud que le permitió abrir nuevos caminos en su práctica psicoanalítica. Caminos que probablemente lo llevaron a formar parte de un movimiento pionero en Argentina, que se propuso el estudio y revalorización de la obra freudiana.

Releer el caso Dora (Freud, S, 1901) le facilitó, por ejemplo, recuperar el valor de un instrumento técnico al que consideró de igual importancia que la interpretación y al que consideraba su precondición; me refiero a la pregunta.

Se encontró en la clínica con experiencias en las que el análisis parecía detenido a pesar de la interpretación sistemática de la transferencia con el analista. Recurrió entonces a la pregunta.

Preguntar le facilitó identificar situaciones que la libre asociación no le permitía visualizar. “Yo, en general, dialogo (dialogo por supuesto centrado en la problemática del paciente), pienso junto al analizando (co-pensador) pero en general no interpreto, por lo menos en el sentido general y convencional del término” (Avenburg,1970).

Detectó entonces que el análisis de la transferencia es el análisis de la relación del paciente con todas las personas que lo rodean y que el analista sería entonces una persona más. La pregunta y la interpretación de transferencias extra analíticas se transformaron en medios útiles para enriquecer sus interpretaciones contratransferenciales; a ellas recurría.

“Pichon Rivière decía, refiriéndose particularmente a los grupos operativos, que la función del coordinador era la de co-pensor: creo que ésta es la función del psicoanalista. Pensar junto a… es ubicarse en una relación de “yo” a “yo” con el analizando.” (Avenburg, 2009).

Se interesó en la cuestión de la inhibición del pensamiento y la creatividad y se metió de lleno en la determinación histórica del síntoma. (Avenburg, 1970)

Puso especial interés en las afecciones narcisísticas, aquellas que suponen un daño en el yo. Entendía que ante un yo abrumado por cantidades de excitación, el esfuerzo terapéutico debía tender a la organización y a instalar represiones, diferenciando así este trabajo clínico de aquel necesario en las psiconeurosis de transferencia y las neurosis de carácter, en las que el trabajo clínico consiste en el levantamiento de las represiones para descubrir las fantasías inconscientes canalizadoras de los deseos reprimidos.

Este brevísimo comentario acerca de algunos de los intereses de Ricardo Avenburg, pretende mostrar aspectos de su derrotero teórico clínico que incidieron en su búsqueda de estrategias terapéuticas que cambiaran la clínica psicoanalítica. Estaba convencido de que en las psicosis o neurosis narcisísticas se debían crear las condiciones para la organización del yo y el establecimiento del juicio de realidad.

Por esto último y apoyado en la estima que le tenían la comisión directiva del Hospital Israelita y quien fuera en aquel entonces director del hospital, decidió crear un Hospital de día. Personalmente entendí que constituía un abordaje creativo y novedoso para aquella época.

Se encontró con muchas dificultades para ello. El proyecto no resultaba viable. Se requería dinero para aumentar el personal, enfermeras nutricionistas, además del equipo terapéutico. Modificó entonces su idea y se propuso la creación de un Servicio de terapias múltiples ( a modo de un Hospital de medio día). Nos dio libertad para trabajar en la propuesta apoyándonos con su presencia constante.

Ricardo pensó en las Terapias múltiples para aquellos niños diagnosticados por entonces como “detención del desarrollo”, para aquellos otros con montos precarios de autoestima que dependían de situaciones que funcionaran como reaseguramiento externo de su equilibrio narcisista. Pacientes “enfermantes y empobrecedores” con cierto poder de impedir y anular las experiencias enriquecedoras, haciendo de situaciones potencialmente nuevas, repetición transferencial de viejas experiencias traumáticas. Aquellos pacientes que García Badaracco (2001) denominó “ especialistas del no cambio”.

Revista Sinopsis

Myriam Monczor. Foto, 2021


Se incluyeron en aquel Servicio, equipos todas las franjas etáreas ( niños, adolescentes y adultos). Se atendían pacientes que considerábamos pacientes difíciles. Concurrían derivados por los equipos tradicionales del servicio; equipos de niños, de adolescentes y de adultos.

El texto de la propuesta para la creación de un equipo de terapias múltiples de niños y adolescentes expresaba que “no existen suficientes lugares para la atención de estos pacientes, los tratamientos realizados aisladamente no son efectivos y frecuentemente los padres consultan angustiados sin saber dónde concurrir”. Proponíamos que “el incremento de la contención terapéutica garantiza la permanencia de los pacientes” y que “el ambiente comunitario del Hospital favorece la creación de nuevos vínculos tanto para el niño como para su familia”, permitiendo la inclusión de los niños perturbados en grupos más amplios; es decir su apertura al mundo social y las familias encuentran un grupo de pertenencia donde compartir los serios problemas que deben afrontar diariamente”. (1984).

Durante mi coordinación del equipo de terapias múltiples de niños (desde 1984 hasta 1993) se incluyeron terapias individuales, terapia familiar, terapia de grupo, musicoterapia, psicopedagogía, psicomotricidad, terapia familiar, psiquiatría y una actividad de recreación que logramos realizar los días sábados por la tarde en el séptimo piso del Hospital (piso que para ese entonces estaba otorgado al Servicio de terapias múltiples y relativamente aislado de otros servicios, no sólo del servicio de Psicopatología). Nos esforzamos por brindar a los niños un espacio recreativo en un horario que no perturbara su escolaridad. Evaluando el desarrollo de esta tarea detectamos que los niños necesitaban más actividades que incluyeran el trabajo corporal y la incorporación de salidas recreativas. Resultaba prácticamente imposible que el hospital se hiciera cargo de los costos. Por otra parte, todos los profesionales trabajaban ad honorem.

Por aquella época no había actividades que se ofrecieran para niños con perturbaciones de atención, concentración, integración o para aquellos que manifestaban importantes montos de violencia. Conocemos las dificultades que tienen estos niños para integrarse en los grupos. Los equipos de coordinadores y las maestras no estaban suficientemente formados para integrar a niños con las que hoy llamaríamos necesidades diferentes.

Era muy difícil incluir abordajes terapéuticos poco utilizados en ese entonces. El psicomotricista, la musicoterapeuta, por ejemplo, hicieron un trabajo muy importante no sólo brindando tratamientos a los niños y adolescentes sino trabajando con el equipo en conjunto para abrirnos a las especificidades de sus disciplinas. La terapia familiar no era demasiado practicada en los servicios de psicopatología. Aurora Perez sí incluía en todos sus diagnósticos una entrevista familiar. En nuestro equipo de terapias múltiples se generó cierta resistencia a incluirla equiparando su eficacia con aquella de la terapia individual.

Pensemos que si bien Pichon Riviere fue uno de los fundadores de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA), sus ideas no eran consideradas psicoanalíticas dado que se alejó de la Institución por estar más interesado en lo social y en la actividad de los grupos. Recién a partir de los años 60 Jorge García Badaracco se abrió a observaciones y tratamientos clínicos que implicaban el trabajo directo con las familias. Por otra parte, uno de los primeros libros de terapia familiar “Familia y enfermedad mental” databa de 1976. Las ideas de su autor, Isidoro Berenstein, no habían tenido aún suficiente difusión. Además, quiero destacar que una fuerte corriente lacaniana reforzaba la idea de que el análisis individual era el “oro puro”, me refiero al verdadero análisis.

El Israelita es un hospital de la comunidad. Contábamos con el asesoramiento de asistentes sociales de la AMIA, institución que por otra parte nos derivaba pacientes y situaciones familiares y sociales complejas.

Luego de la partida de Ricardo, el derrotero económico del país y por consiguiente del Hospital, reforzaron en la Comisión Directiva la idea de que aquel servicio de terapias múltiples no era rentable. El Hospital necesitaba proveerse de ingresos económicos importantes y decidió intempestivamente terminar con esas áreas del servicio de psicopatología para dedicar el espacio físico a la internación de pacientes.

Podría extenderme demasiado describiendo el trabajo en aquellas épocas valiosísimas, en que transitábamos un camino singular hacia nuestra formación como psicoanalistas. La experiencia con Ricardo y en el servicio implicó mutaciones no sólo en la teoría sino en nuestra actitud analítica.

Pienso que Ricardo se comprometió profundamente con esa promesa de liberación que supone el psicoanálisis al buscar lo desafiante y tuvo presente las palabras de Freud (1919 [1918]) en Nuevos caminos de la terapia Psicoanalítica:

“Ustedes saben que nunca nos enorgullecimos de poseer un saber o un poder-hacer completos y concluidos; hoy, como siempre, estamos dispuestos a admitir las imperfecciones de nuestro conocimiento, a aprender cosas nuevas y a modificar nuestros procedimientos toda vez que se los pueda sustituir por algo mejor”.

Bibliografía: