Confusores en el diagnóstico psiquiátrico: La epilepsia
García, María Cecilia1; Fleitas-Rumak, Pablo1; Michat, María Delia1; Halsband, Sergio1; Barenbaum, Rubén1
1 Cátedra de Psicofarmacología del Instituto Superior de Formación de Posgrado (ISFP), de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
Eduardo Faradje, óleo 120 x 80 cm ,2017
Introducción
A diferencia de las otras especialidades médicas, donde se cuenta con diversos métodos complementarios, específicos y sensibles, que aportan al profesional médico criterios objetivos para hacer un diagnóstico, la psiquiatría es una especialidad eminentemente clínica y de gran complejidad. Debido a ello, los psiquiatras debemos incorporar en la elaboración intelectual de nuestros algoritmos diagnósticos, diferentes niveles jerárquicos a nivel diagnóstico que permiten pensar en los diversos factores etiológicos que podrían estar operando en cada situación clínica en particular. Tener en cuenta estos niveles de jerarquía es imprescindible ya que los cuadros de mayor nivel jerárquico pueden producir sintomatología similar a otros cuadros de menor nivel, y si no se consideran, se puede arribar a un diagnóstico erróneo que deriva en un tratamiento equivocado.
Dentro de los cuadros que pueden dificultar el diagnóstico en psiquiatría se encuentra la epilepsia, que por sus características propias y según la localización del foco de descarga, puede dar múltiples síntomas que remedan trastornos psiquiátricos. Además, la epilepsia podría llegar a ser la causa del síndrome psiquiátrico, tanto en la crisis, como en los períodos periictales, postictales como en los interictales, una comorbilidad del mismo. Sumado a esto, la epilepsia podrá modificar el curso y el pronóstico de un trastorno psiquiátrico comórbido y/o afectar la elección de los tratamientos farmacológicos.
Si la epilepsia no es sospechada, correctamente evaluada y diagnosticada, entendiendo que tiene una jerarquía superior en el diagnóstico, y teniendo en cuenta la plurisintomatología que puede producir, se puede confundir fácilmente con un trastorno cognitivo, atencional, psicótico, anímico, ansioso, impulsivo, disociativo, entre otros. Si esto ocurre, puede implementarse un tratamiento que lejos de mejorar la sintomatología del paciente, puede solamente dar respuestas parciales en el mejor de los casos, o puede no producir efecto alguno, llegando a la falsa conclusión de pseudoresistencia, favoreciendo a la morbimortalidad del paciente, con reducción de su calidad de vida y aumento de costos, tanto directos como indirectos para el paciente.
Desarrollo
A mediados de 1970, Graham A Foulds, desarrolló un sistema clasificatorio de los trastornos psiquiátricos, que si bien no ha imperado frente al DSM-III (en ese entonces), es interesante en cuanto a la propuesta de jerarquías al momento de diagnosticar cuadros psiquiátricos (Morey, 1987).
El problema que quería abordar es que la propuesta que se hace según DSM es diagnosticar múltiples trastornos simultáneamente, entendiéndose como comórbidos, lo cual deriva en múltiples tratamientos, a veces redundantes, y que derivan en la polifarmacia. Para evitar estos solapamientos y redundancias de tratamiento, G. A Foulds propuso un sistema que resalta la idea de la jerarquía diagnóstica (Ghaemi, 2019). Este sistema de niveles, que originalmente proponía 4 niveles jerárquicos y que se ha modificado a lo largo del tiempo, se basa en el aumento en la severidad sintomatológica que una jerarquía tiene por sobre otra (Gráfico 1).
El siguiente es un esquema modificado de los niveles de jerarquía que se adapta mejor a los cuadros que hoy día consideramos dentro de la psiquiatría.
Gráfico 1. Jerarquías diagnósticas en Psiquiatría. Leyenda: El diagnóstico en un nivel determinado excluye los síntomas de los niveles inferiores de la jerarquía.
Existe constante revisión de este esquema de jerarquías y en algunos modelos se propone un cambio de orden en donde se encuentran los trastornos afectivos (trastorno bipolar > depresión unipolar) > trastornos psicóticos (trastorno esquizoafectivo > esquizofrenia) > trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo compulsivo > trastorno de estrés post traumático) > otros trastornos (trastornos de la personalidad > trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Ghaemi, 2019).
El concepto de jerarquía diagnóstica implica que algunos diagnósticos son “contenidos” en otros diagnósticos de mayor nivel jerárquico. Lo que implica esto es que los cuadros que se encuentran en un nivel jerárquico superior (más arriba), deben ser diagnosticados y tratados primero, ya que pueden presentar sintomatología de los cuadros de menor nivel, y tratándose, mejoraría el cuadro, no así al revés. La razón de “privilegiar” ciertos diagnósticos por sobre otros se piensa que es por su etiología. El problema más grande de esto es que la etiología de los diagnósticos en psiquiatría son, en gran parte, desconocidos (Ghaemi, 2019).
En lo que respecta al desarrollo que haremos, nos dedicaremos a la epilepsia, que según los niveles de jerarquía, se encuentra en el nivel jerárquico más alto.
La epilepsia afecta a la población de manera global, sin diferencias en cuanto a edad, sexo, raza, nivel socio económico, con una prevalencia en Argentina del 0.5% de la población general (Kochen, 2005). Es la primera enfermedad neurológica más común en niños y la segunda en frecuencia en adultos, si bien existen dos picos de presentación: primer año de vida y luego de los 60 años, siendo más frecuente su aparición en la edad adulta.
El diagnóstico de la epilepsia es eminentemente clínico: más de dos crisis (descarga sincrónica de neuronas que produce síntomas), separadas más de 24 horas, sin desencadenante aparente. De esto se desprende que el EEG normal no implica descartar la epilepsia debido a que: 1) al momento del estudio no esté produciendo descargas el foco anómalo, 2) en ocasiones la actividad eléctrica que pueden detectar los electrodos es superficial. Es decir, el EEG es un estudio complementario específico pero poco sensible. Se estima que en la mitad de las ocasiones, los pacientes son diagnosticados tardíamente, luego de convulsiones repetidas (Saiz Díaz, 2007).
A su vez, es importante tener en cuenta que al inicio de la enfermedad, es necesario establecer diagnósticos diferenciales entre una crisis epiléptica y otros fenómenos paroxísticos como el síncope, las pseudo-convulsiones o el aura migrañosa, ya que cursan con una clínica similar (Saiz Díaz, 2007).
La alteración de las redes neuronales va a estar presente antes y después de la crisis comicial. La crisis comicial es la expresión de la patología subyacente que es la epilepsia, produciendo un proceso fisiopatogénico con efectos variados y en ocasiones versátiles y más sutiles que la crisis epiléptica o crisis comicial (Epstein, Zaratiegui, Thomson, 2013). De esta manera, las consultas por sintomatología de orden psiquiátrico no son infrecuentes ya que estos pacientes pueden presentar alteraciones cognitivas, síndromes psicóticos, afectivos (especialmente depresión), ansiosos, alteraciones conductuales y de personalidad (Krishnamoorthy, Trimble, Blumer, 2007) como manifestaciones clínicas secundarias a la patología de base que es la epilepsia.
A continuación, se propone realizar un recorrido por estas presentaciones clínicas, fácilmente confundibles con un trastorno de origen psiquiátrico. Acto seguido, se las ilustrará con algunas viñetas de casos en los que, de no haberse sospechado el diagnóstico de epilepsia, hubiera podido claramente ser confundidos con un cuadro psiquiátrico.
La Comisión de Aspectos Neuropsiquiátricos de la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia (ILAE), en 2007, propuso una clasificación de los trastornos neuropsiquiátricos de la epilepsia para poder separar los trastornos comórbidos con epilepsia de aquellos secundarios a la actividad epileptiforme (Krishnamoorthy., Trimble, Blumer, 2007; Epstein, Zaratiegui, Thomson, 2013).
La psicopatología puede ser una característica de presentación de las crisis epilépticas: ansiedad y pánico, alucinaciones y creencias patológicas como auras de las convulsiones parciales simples; comportamiento anormal y/o extraño en las crisis parciales que no llegan a generalizarse de los lóbulos frontal y temporal; catatonía, apatía y agresión como manifestaciones de los estados no convulsivos con la actividad epiléptica subclínica; etc. (Krishnamoorthy, Trimble, Blumer, 2007). La psicosis ictal resulta en un tipo de status epiléptico en el que las descargas se prolongan en el tiempo, produciendo alteraciones conductuales similares con características de productividad psicótica, pero sin ser una psicosis. La sintomatología se manifiesta con una duración de horas a días, con una remisión completa y sin defecto. Las formas complejas pueden cursar con alteración de la conciencia, amnesia del episodio y automatismos motores. Las formas simples, con conciencia clara y sin objetivar cambios EEG (D’Alessio, Donnoli, Kochen, 2012). Si el foco de la crisis se encuentra en la amígdala, el aura puede ser una sensación de miedo o presagio, fenomenológicamente semejante a las etapas iniciales de un ataque de pánico. (Salpekar, 2016).
Fuera de la crisis, en períodos interictales, la psicopatología en pacientes epilépticos puede manifestarse con: disfunción cognitiva, psicosis, trastornos afectivos-somatomorfos (disfóricos), trastornos de la personalidad y ansiedad y fobias (Krishnamoorthy, Trimble, Blumer, 2007).
La disfunción cognitiva suele encontrarse en pacientes epilépticos que no han recibido tratamiento o en aquellos refractarios al mismo. Presentan alteraciones cognitivas que incluyen fallas mnésicas, en la fluencia verbal, en las funciones ejecutivas, el lenguaje, el procesamiento visoespacial y sensoriomotor, tal como se evidencia en la viñeta clínica.
Otra forma de aparición de sintomatología en pacientes con epilepsia es por el fenómeno de normalización forzada. Se llama así a la desaparición de la actividad epileptiforme del registro electroencefalográfico en pacientes con epilepsia resistente a las drogas, con la remisión de los criterios para epilepsia, y aparición de sintomatología psicótica (descrita por Landolt en 1953), afectiva o disociativa. Una década más tarde, Tellenbach llamó a esta psicosis como “alternativa” y decía que, si bien había una atenuación de los registros del EEG, esto no indicaba la desaparición de la epilepsia. Wolf, en 1991, propuso el término normalización paradójica a la normalización del EEG concomitante con un deterioro clínico, y propuso que la epilepsia estaba activa subcorticalmente, induciendo la psicosis. Este cuadro, que es subdiagnosticado y pobremente entendido, puede estar gatillado por la inclusión de fármacos antiepilépticos o cirugía para el tratamiento de la epilepsia. La sintomatología, que se describió originalmente psicótica, también puede ser afectiva o disociativa. Es muy interesante notar que el uso de antipsicóticos en estos cuadros no garantiza la buena evolución del cuadro y el descenso del uso de fármacos antiepilépticos mejora los síntomas (Bragatti., 2021; Calle-López. et al, 2019; Shliapochnik, Barenbaum, 1998).
Deconstrucción. Liliana Barrera, temple sobre madera, 40 x 40 cm. 2021
Viñeta clínica 1
Paciente masculino, 50 años, casado, un hijo, desempleado, escaso nivel de instrucción. Refiere que repitió primer grado y segundo año del secundario, por lo cual decidió abandonar la escuela. Concurre tras haber presentado un episodio de heteroagresividad hacia su familia. Examen psicosemiológico: querellante, frecuentes episodios disociativos, fallas mnésicas globales, alucinosis auditivas y visuales, interpretaciones delirantes de tinte paranoide, impulsividad y heteroagresividad marcada, escasa capacidad de insight, atribuye responsabilidades a otros, dificultad en empatizar. En entrevista con familiares los mismos manifiestan que a veces “se queda tildado”, realizando en estas ocasiones movimientos de tipo masticatorio; episodios que el paciente no recuerda. Antecedentes de diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y episodio psicótico no especificado, medicado con risperidona 6 mg/día, levomepromazina 25 mg/día; refiere que suspendió el tratamiento porque “se sentía peor”. Se realiza EEG con estimulación compleja que evidencia reversión de fase en triada media; RMN de encéfalo, muestra atrofia cortical a predominio fronto-temporal e imagen compatible con malformación vascular en región témporo insular paraventricular; en SPECT cerebral hipometabolismo en región dorso-lateral frontal y témporo insular. Se realiza neurocognitivo que evidencia compromiso a predominio de memoria, lenguaje y procesamiento ejecutivo; fallas en los procesos de adquisición, con almacenamiento relativamente comprometido. A nivel ejecutivo fallas inhibitorias y errores perseverativos. Coeficiente intelectual 70. Psicodiagnóstico indica déficit en la estructuración yoica, tendencia al acting out, pensamiento confusional, ansiedades paranoides. Diagnóstico actual: epilepsia del lóbulo temporal. Actualmente estable en tratamiento con lamotrigina 400 mg/día y quetiapina 100 mg/día.
En ocasiones, algunas de estas alteraciones pueden producirse por el tratamiento antiepiléptico. La psicosis en la epilepsia puede manifestarse como ictal, interictal, alternativa o postictal. La asociación más significativa es con epilepsia temporal o insular.
La psicosis interictal de la epilepsia, es usualmente de tipo delirante mística con importante componente afectivo, pudiendo incluir alucinaciones de comando, auditivas en tercera persona y otros síntomas de primer rango (Krishnamoorthy, Trimble, Blumer, D, 2007). Incluye la llamada “Esquizofrenia-like”, donde los síntomas psicóticos no tienen una relación temporal con las crisis, presentando una evolución crónica que tiende a recurrir. Suelen ser personas con historia de epilepsia de 10 años o más y mala respuesta al tratamiento. Hay otras variantes interictales de presentación aguda y de breve duración (días a semanas), que se producen en periodos con baja frecuencia de crisis comiciales. Cursa con ideación paranoide (crisis del lado temporal izquierdo) o con desinhibición, megalomanía e hipersexualidad (crisis del lado temporal derecho), ideas autorreferenciales y místicas, con frecuentes fenómenos de despersonalización y desrealización, alucinaciones de la memoria, alucinaciones auditivas y visuales. Estados afectivos acompañantes que habitualmente resuelven con tratamiento antipsicótico (D’Alessio, Donnoli, Kochen, 2012).
La psicosis alternativa, descrita por Hubert Tellenbach en 1969, se manifiesta por la alternancia de períodos de convulsiones clínicamente manifiestas y comportamiento normal y, otros períodos de ausencia de convulsiones acompañados de una alteración del comportamiento (polimorfa, con rasgos paranoides y afectivos), acompañada del fenómeno de normalización forzada (Krishnamoorthy, Trimble, Blumer, 2007).
La psicosis posictal, aparece en forma aguda luego del intervalo lúcido de 1 o 2 días que sigue a un grupo reciente de convulsiones o a un estatus epiléptico no convulsivo (es menos frecuente que acontezca tras una sola crisis) (Epstein, Zaratiegui, Thomson, 2013). Pueden durar de pocos días hasta varias semanas (transitoria), pero tienden a desaparecer en 1 o 2 semanas (remisión total). La clínica puede implicar confusión y amnesia, ideación delirante de contenido religioso, con gran componente afectivo, alucinaciones visuales y auditivas.
Las psicosis epilépticas se diferencian de la esquizofrenia porque no suelen presentar aplanamiento afectivo, la personalidad tiende a estar conservada, los síntomas de trastornos del pensamiento más frecuentes suelen ser minuciosidad y circunstancialidad más que bloqueo y asociaciones laxas.
Viñeta clínica 2
Paciente masculino, 20 años, soltero, cuentapropista, secundario incompleto. Concurre tras haber presentado un episodio de alucinaciones visuales e ideación delirante de perjuicio y persecución. Antecedentes de consulta previa en guardia médica hace 24 horas, donde fue evaluado a pedido de su familia debido a que constataron consumo de THC ese día. Examen psicosemiológico: tranquilo, perplejo, fallas mnésicas, bradipsíquico, discurso detallista y circunstancial. Refiere alucinaciones visuales en masa, interpretaciones delirantes relacionadas con un color. Presentó un episodio autoscópico. Insomnio de conciliación. Medicado con risperidona 4 mg/día, lorazepam 2,5 mg/día. Mejoría franca de productividad psicótica ante el descenso de risperidona a 1 mg/día y titulación de divalproato de sodio 1000 mg. Se realiza EEG con estimulación compleja sin particularidades; RMN de encéfalo, que indica asimetría hipocampal con malrotación de un hipocampo izquierdo. Diagnóstico actual: Epilepsia del Lóbulo Temporal. Actualmente estable en tratamiento con lamotrigina 400 mg/día y olanzapina 5 mg/día. Actualmente presenta preocupaciones místicas new age.
Es importante determinar qué patología es la que subyace a la otra. Por ejemplo, la existencia previa de automatismos, crisis de ausencia, patrones o criterios objetivos de organicidad cerebral, nos hace pensar que la epilepsia es previa al trastorno psicótico. Los factores de riesgo de psicosis que se vinculan a la epilepsia son edad de inicio temprano, crisis comiciales frecuentes, localización temporal, alteraciones estructurales como esclerosis del hipocampo o displasia cortical focal, farmacoterapia con medicamentos que bajen el umbral convulsivo (entre ellos los antipsicóticos), trastornos afectivos y de personalidad (D’Alessio, Donnoli, Kochen, 2012).
Los trastornos afectivos somatomorfos (disfóricos) de la epilepsia se caracterizan por la presencia de síntomas tales como irritabilidad, estados de ánimo depresivos, anergia, insomnio, dolores atípicos, ansiedad, miedos fóbicos y estados de ánimo eufóricos. Pueden presentarse como parte de la fase prodrómica (precediendo a una convulsión por horas o días), interictal (línea de base a partir de la cual ocurren fluctuaciones intermitentes), postictal (después de una convulsión y ser prolongados o excepcionalmente graves) o síndromes alternativos. Estos últimos se caracterizan por depresión, ansiedad, despersonalización, desrealización y/o convulsiones no epilépticas como parte de la normalización forzada.
Viñeta Clínica 3
Paciente de 18 años que concurre a la entrevista por presentar tristeza, anhedonia, pensamientos de autorreproche “por sentirse de esa forma y no poder mejorar”, clinofilia, alteraciones en el ciclo circadiano con alteraciones en el apetito, retracción social y abulia. Además, los padres del paciente refieren que presenta episodios de intensa angustia, “violencia que golpea las paredes, insultos e incluso llegó a revolear una silla” que muchas veces se acompaña de “un llanto fuerte, gritos y se tira al piso y se hace una bolita y llora”. El paciente refiere que no recuerda totalmente estos episodios y que durante los mismos siente que no puede controlar la respiración y que se producen después de tener situaciones que le producen “mucha frustración o tristeza”. Como antecedente, los padres refieren tener un EEG a los 10 años en el que se observan descargas en espigas sobreagregadas que se informa como hiperexcitabilidad cortical difusa que se había pedido por “hiperactividad y alteraciones conductuales” y por este motivo fue medicado con divalproato de sodio, no recuerdan dosis. A los 15 años, repite un EEG que informa “no se encuentran signos irritativos en actividad ni asimetrías de significación lesional secuelar”. Se pide nuevo EEG con estimulación compleja y deprivación de sueño que no informa alteraciones, pero el paciente mejora su cuadro al incluir divalproato 1000 mg/día en su esquema que se indica a partir del historial de mejoría sintomatológica.
Viñeta clínica 4
Paciente de 28 años, que concurre a la consulta por presentar ataques de pánico, angustia, despersonalización y desrealización. Refiere que esta sintomatología la tiene por “varios meses”. Fue medicado con escitalopram 20 mg y clonazepam 1 mg, con mejoría de la sintomatología, pero con continuación de la despersonalización. Refiere que con el aumento de clonazepam a demanda “mejora parcial de la despersonalización” refiriendo que la siente “prácticamente todo el tiempo” y “ya no recuerda qué es no estar despersonalizado”. Se propone cambio de antidepresivo con similar respuesta. Como antecedente familiar refiere que su hermana tuvo diagnóstico de epilepsia benigna. Se pide EEG con estimulación compleja y deprivación de sueño. Se aguardan resultados del mismo.
La personalidad es un constructo determinado por factores biológicos psicológicos y sociales que generan un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que se expresan en todas las áreas del funcionamiento del sujeto. Los trastornos de la personalidad en la epilepsia pueden representar cambios en la personalidad derivados de una alteración biológica (principalmente cuando la epilepsia es de aparición precoz y cuando las alteraciones se producen en los lóbulos frontal, temporal o insular) o bien por el impacto de la propia enfermedad en la vida de la persona y la vivencia que este padecimiento provoca a nivel subjetivo.
Estas alteraciones en la personalidad pueden ser entendidas como exacerbación de las características de su modo de ser pre-mórbido, además de algunos elementos característicos distintivos que pueden semejar diferentes trastornos de la personalidad, especialmente aquellos correspondientes al clúster B (Perini, 1996; De Araújo, 2013). Las viñetas 1 y 3 son ejemplos de ello.
En la epilepsia crónica se manifiestan de tres formas que dan lugar a tres grupos según Krishnamoorthy (2007), que pueden llegar a combinarse:
- Grupo hiperetético o hiperreligioso: Aquí el comportamiento es serio, muy ético y espiritual. Relacionado con las epilepsias temporales, el síndrome de Geschwind, se caracteriza por un incremento de la religiosidad, hipergrafia, hiposexualidad e irritabilidad (si bien recientemente ha sido también descrito en la degeneración lobar frontotemporal) (Veronelli, 2017). La viñeta 2 da cuenta de un paciente epiléptico con estas características.
- Grupo viscoso: Comportamiento viscoso, particularmente detallado, ordenado y persistente en el habla y la acción. Se manifiesta con discurso lento, prolijo, circunstancial y minucioso, perseverante, con una afectividad empalagosa y adherente hacia objetos familiares, la tierra natal, las tradiciones y las personas cercanas. La viscosidad puede ir en aumento hasta un punto crítico donde tendría lugar una descarga explosiva.
- Grupo lábil: Llamados adolescentes eternos, presentan labilidad afectiva, sugestionabilidad e inmadurez. Este grupo de pacientes epilépticos con afectación frontal, se caracteriza por una marcada inestabilidad emocional, con labilidad, frecuentes y rápidos cambios de humor y de conducta, irritabilidad, hedonismo, impulsividad y disfunción ejecutiva (De Araújo, 2007; De Araújo, 2013; Peres Gama, 2020).
La ansiedad y fobias suelen manifestarse como fobias específicas con temor a padecer una convulsión. Cuando las convulsiones son repetidas, suele asociarse a agorafobia y la fobia social. La especificidad del temor y la evitación a las circunstancias y consecuencias en torno a la temática de la epilepsia la diferencia del trastorno psiquiátrico comórbido.
Conclusiones
Los tratamientos en psiquiatría, tanto psicofarmacológicos como psicoterapéuticos, deben ser basados en un correcto diagnóstico del cuadro del paciente. El diagnóstico, fuera de “rotular”, es aquel “mapa de ruta” que permite que se diagrame un tratamiento adecuado, tanto en la elección del fármaco, en la dosis y el tiempo de administración, como para poder hacer un pronóstico más certero. En sí, el tratamiento va a ser efectivo en tanto el diagnóstico sea correctamente hecho.
Los casos presentados podrían haber confundido las diferentes manifestaciones de la epilepsia con trastornos psiquiátricos si no se hubiese considerado la jerarquía diagnóstica de los trastornos orgánicos por sobre los trastornos psiquiátricos. Esto es así porque la epilepsia puede manifestarse de múltiples formas dando una florida clínica, que incluye manifestaciones psiquiátricas complejas. Es por esto que el psiquiatra debe tenerla presente a la hora de pensar los diagnósticos diferenciales. Esto deriva en un cambio en el esquema de tratamiento psicofarmacológico o antiepiléptico según el caso. El error diagnóstico y de tratamiento está fundado en que usualmente se desconocen los trastornos neuropsiquiátricos específicos de la epilepsia.
También es muy importante hacer la diferenciación entre sintomatología psiquiátrica por la epilepsia y la comorbilidad entre epilepsia y un trastorno psiquiátrico. Esta diferenciación va a determinar si el tratamiento será con antiepilépticos únicamente o con otros esquemas que incluyan otros psicofármacos, teniendo en cuenta también que muchos psicofármacos disminuyen el umbral convulsivo y pueden empeorar la epilepsia y muchos antiepilépticos pueden producir sintomatología psiquiátrica que va desde cuadros psicóticos, por normalización forzada, a trastornos afectivos con aumento de la ideación suicida.
En suma, reconocer la existencia de la epilepsia al hacer un diagnóstico en psiquiatría y entender la relación entre ambos puede ser de vital importancia para el correcto diagnóstico, intervención y mejoría sintomatológica del paciente.