Triage en guardia de salud mental:
estudio descriptivo y comparativo entre modelos a nivel mundial.
Eduardo Rubio Dominguez, Inés Dumeynieu, Martín J. Mazzoglio y Nabar, María Cristina Pallarés, Gabriel Schraier
Departamento de Emergencias Psiquiátricas, Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear”
Resumen
Introducción: La heterogeneidad clínica de presentaciones en la Guardia y el aumento en la demanda genera dificultades en la respuesta por parte de los equipos interdisciplinarios. La guardia de nuestro hospital, especializado en las emergencias psiquiátricas, brinda atención ambulatoria y a través de la ambulancia del SAME en otros efectores de la red como en domicilios o en la vía pública. Dado las limitaciones y dificultades en la Guardia consideramos de utilidad la implementación de un triage al ingreso para aumentar la efectividad de las intervenciones. Objetivo: Describir y comparar los principales modelos de Triage a nivel mundial para pacientes con patología mental y ubicar factores traslacionales a nuestra práctica. Material y Método: Búsqueda bibliográfica y análisis comparativo de modelos de Triage con alta fiabilidad: Australiano [Australasian Triage Scale y el específico de Salud Mental Mental HealthTriage Scale], Canadiense [Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale], Español [Sistema Español de Triage-Modelo Andorrano], Manchester [Manchester Triage System] y de EEUU [Emergency Severy Index, Pre hospital Training Life Support y Advance Training Life Support]. Se detectaron factores con aplicación a nuestro ámbito y se cumplió con requisitos ético-legales. Resultados y Conclusiones: bien la patología mental en urgencias objetiva un constante crecimiento, su impacto y clasificación por nivel de gravedad es escasa. Sólo uno de los modelos fue adaptado para salud mental y no se hallaron criterios que contemplaran cuestiones sociales ni culturales. Consideramos de suma importancia la realización de un modelo de triage argentino que contemple factores bio-psico-sociales enmarcados en nuestra legislación vigente.
Palabras clave: Emergencia. Guardia. Salud Mental. Triage.
Introducción
La heterogeneidad clínica de presentaciones en la Guardia de Salud Mental sumado al incremento sostenido de la demanda asistencial genera dificultades en la respuesta por parte de los equipos interdisciplinarios de Guardia. Nuestro hospital, especializado en las emergencias psiquiátricas, brinda atención a personas de forma ambulatoria tanto en la Guardia del Hospital como a través de la ambulancia del SAME en otros efectores de la red de Salud como en domicilios y en la vía pública. Dado las dificultades en la gestión asistencial en la Unidad de Guardia consideramos de utilidad la implementación de un triage al ingreso para aumentar la efectividad de las intervenciones.
Objetivo
Describir y comparar los principales modelos de Triage a nivel mundial para pacientes con patología mental y ubicar factores traslacionales a nuestra práctica.
Material y Método
Revisión bibliográfica y análisis comparativo de modelos de Triage con alta fiabilidad que fueron publicados a nivel mundial en países pertenecientes a 3 distintos continentes: el Australiano [Australian Triage Scale -ATS- y el específico de Salud Mental Australian Mental HealthTriage Scale -AMHTS-], Canadiense [Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale -CEDT&AS-], Español [Sistema Español de Triage-Modelo Andorrano -SET-], Manchester [Manchester Triage System -MTS-] y de EEUU [Emergency Severy Index -ESI-, Pre hospital Training Life Support -PHTLS- y Advance Training Life Support -ATLS-]. Se detectaron factores con aplicación a nuestro ámbito y el trabajo cumplió con los requisitos ético-legales vigentes.
Gráfico 1. Emergency Severy Index y Manuales de PHTLS y ATLS.
Resultados
El ESI (Emergency Severity Index) divide la emergencia en 3 o 5 niveles y es aplicado por paramédicos y enfermeros. No presenta una adaptación validada para Salud Mental. Destacamos que en la bibliografía del PHTLS (Pre-hospital Training Life Support) y ATLS (Advanced Training Life Support), ambos cursos normatizados y con certificación a nivel internacional, no hay capítulo específico de Urgencias Psiquiátricas (Gráfico 1).
La CEDT&AS (Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale) presenta 5 niveles, dentro de los cuales plantea criterios de Salud Mental en 4 de ellos (excluye contenido para el criterio menor). El contenido de los niveles define motivo de consulta psiquiátricos, su presentación clínica y la modalidad de abordaje sugerida; todo en función a rangos máximo de tiempos de atención especificados (Gráfico 2).
Gráfico 2. Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale
El MTS (Manchester Triage System) plantea 5 niveles de atención con tiempos de atención en minutos acorde con cada nivel y gravedad las cuales incluyen criterios de Salud Mental como escenarios de motivo de consulta.
Gráfico 3. Manchester Triage System
El SET (Sistema Español de Triage) Modelo Andorrano plantea 5 niveles de atención clínica donde define los niveles en categorías sintomáticas relacionadas con Salud Mental sólo en 4; el nivel con menos riesgo no corresponde a patologías mentales. Acorta los tiempos de atención para cada nivel y es utilizado por médicos, enfermeros y bomberos.
Gráfico 4. Sistema Español de Triage-Modelo Andorrano
La ATS (Australian Triage Scale) propone 5 niveles en función al tiempo y modalidad de abordaje (agente de salud) relacionado con el motivo y presentación de alteraciones psiquiátricas (Gráfico 5). Una adaptación de la ATS, la AMHTS (Australian Mental HealthTriage Scale), fue diseñada por el Victorian Emergency Department Mental Health. Esta adaptación es exclusiva para pacientes de Salud Mental e incluye, además del tiempo y modalidad de abordaje, el concepto de riesgo para los 3 niveles más agudos con especificación de cuadros de presentación típica e incluye la supervisión del proceso de las acciones que se efectúan.
Gráfico 5. Australian Triage Scale
Gráfico 6. Australian Mental HealthTriage Scale
Al analizar las escalas descriptas y sus respectivos trabajos de investigación donde fueron validadas y analizadas con diferentes metodologías destacamos que sólo la ATS tiene un modelo específico para Salud mental, que tanto la ATS como la CTAS fueron basadas en escalas de emergencia predefinidas mientras que la ESI y MTS están basadas en algoritmos clínicos y que la MTS y SET están basadas en un modelo categorial. La MTS es la única que no presentó análisis de concordancia ni estudios de validez y utilidad (Gráfico 7).
Gráfico 7. Comparación entre modelos de triage evaluados.
Discusión
Triage es un término francés utilizado por las ciencias médicas para clasificar en función a la urgencia de atención. La bibliografía menciona al barón Dominique Jean-Larrey, quien se desempeñaba como Jefe de los Servicios Sanitarios del Ejército de Napoleón, como el primer médico cirujano militar en utilizar un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.
El triage implica “priorizar”, “clasificar”, “seleccionar” o “filtrar” desde una perspectiva de la clínica de las urgencias. Engloba distintas conductas tendientes a tamizar según necesidades clínicas, posibilidades de abordaje y de eficacia de las intervenciones, así como organizar los recursos (materiales y humanos) en los contextos de urgencias para alcanzar la mayor eficiencia. Estas acciones buscan que la atención asistencial y los recursos se direccionen hacia a aquellos individuos que requieren abordaje inmediato por el cuadro que presentan e indicadores clínicos de favorable respuesta en función a su estado clínico, privilegiándolos sobre aquellos que sufren cuadros de menor gravedad o que por su estado clínico y evolutivo no tendrán beneficios con las intervenciones. El proceso de clasificación puede realizarse en contexto hospitalario o extrahospitalario. Ambos contextos tienen la misma y vital importancia, se complementan y sinergizan en los casos de sistemas sanitarios con efectores de distintos niveles de atención.
Los principios que sustentan este procedimiento son los siguientes:
- que el paciente reciba el nivel y calidad de atención que el cuadro clínico exija, y a su vez que los recursos del hospital sean usados de manera eficiente,
- favorecer el principio bioético de Justicia clínica: eficiencia clínica dirigida a la atención apropiada en el tiempo justo,
- facilitar la continuidad de la evaluación y tratamiento del sujeto,
- estimular la confianza, comodidad e información por parte del paciente y sus familiares,
- evitar que la demanda generada bloquee el acceso a la asistencia,
- promover la eficiencia en la organización aplicando recursos en tiempo adecuado, proveyendo información, previendo y planificando propósitos, contando con medios de evaluación y control, así como apoyo al staff.
En varias publicaciones se destacó que el principal valor de este sistema se alcanza afianzando al staff, y su habilidad para compararlo y evaluarlo con otras instituciones. Al mismo tiempo, existe un debate en las instituciones de salud y los medios políticos referido a encontrar criterios que puedan medir el rendimiento en la evaluación del triage. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para objetivar este rendimiento. Evaluando validez y replicación, en la literatura se destacó que la diversidad y la complejidad en salud es tal que nunca se alcanza la respuesta correcta para el paciente individual. No existiría el gold standard contra el cual medir la precisión de la escala.
El desafío es categorizar las diferencias reales en la urgencia del paciente de las particularidades provenientes de la cultura o la política sanitaria. Esto podría compararse según las diferencias en los resultados obtenidos en la urgencia, pero también pueden reflejar diferentes políticas implementadas para la admisión o de los diferentes recursos con que se cuenta. En este sentido es que existe la variabilidad de las escalas utilizadas relacionadas con los criterios clínicos como de tiempo de respuesta y modalidad del recurso humano que implementa el triage como que ejecuta la primera respuesta.
En nuestro medio, el triage de emergencias extrahospitalario comienza con el llamado telefónico a un Centro Coordinador o Regulador de Emergencias, como es el 107 o 911 en nuestra Ciudad de Buenos Aires. Allí se valora la urgencia enviando un móvil con el equipo pertinente, en función del tiempo de espera proporcionado al requerimiento y tipo de recurso necesario para ser utilizado. Arribado el móvil al domicilio, el equipo sanitario (chofer y médico) de atención prehospitalaria realizará una nueva clasificación, pudiendo resolver la asistencia en el lugar o pedir una segunda evaluación in situ por profesionales especializados (en caso de pacientes con trastornos mentales que concurre una ambulancia con un médico psiquiatra) o decidir según el grado de complejidad evaluado la derivación a un centro asistencial. Se coordina el destino de la derivación con la mesa operativa, siendo en la mayoría de los casos al hospital de zona del domicilio del paciente (excepto en caso de necesidad de asistencias específicas que existan solamente en determinados centros). Nuevamente en el centro hospitalario se reevaluará la urgencia y se procederá en consecuencia.
El sistema de triage se enfoca en evaluar las prioridades de atención en función de las posibilidades de supervivencia de acuerdo con las necesidades terapéuticas y recursos disponibles en dicho lugar de atención. Este punto es crucial, puesto no todos los efectores son iguales ni tienen los mismos recursos instrumentales o humanos, por lo cual, cada efector deberá tener o adaptar un triage para lograr la mayor eficiencia y eficacia posibles. Asimismo, el triage privilegia en primeros lugares aquellos cuadros que puedan generar complicaciones o daño irreversible que amenace la vida o que pueda ser disminuido o sorteado. Es decir, trata que no se retrase la atención de los pacientes que empeorarían su pronóstico por la demora en su atención, pero vale destacar que la demora en la atención no está relacionada o implicada en que el diagnóstico final no pueda ser grave (por ejemplo en los casos de pacientes oncológicos que tengan funciones vitales estables pueden ser clasificados en niveles de atención no inmediata). El triage evalúa el riesgo inmediato de muerte o de generación de complicaciones asociadas con la espera.
Si bien el triage fue generado e implementado frente a escenarios de demanda masiva secundaria a catástrofes, guerras o urgencias múltiples, muchos grupos de trabajo lo han aplicado y utilizan en contextos de Guardia que por el aumento en la demanda no pueda ser respondida por cuestiones de infraestructura o de los recursos humanos o materiales. Generalmente los modelos de triage se diseñan en una clasificación de 5 niveles de diferente gravedad que implican episodios clínicos diferentes (de leves a graves) y están relacionados con la especificación de un tiempo de respuesta clínica máxima necesaria para ser atendidos, puesto sino las complicaciones pueden ser irreversibles o amenazar la vida. Usualmente se establecen colores para los 5 niveles de gravedad según la posible demora: nivel rojo, naranja, amarillo, verde y azul. Esta elección de colores es arbitraria y por consenso, su bien simboliza la gravedad de forma muy fácil y clara.
En las últimas décadas se publicaron distintas escalas de triage, por ejemplo en Australia el Australian Triage Scale, o en Canadá el Canadian Triage and Acuity Scale que se basa en el anterior, en Inglaterra el Manchester Emergency Triage System (MTS), en EEUU el Emergency Severy Index o los manuales del PHTLS y el ATLS, o el Modelo Andorrano de Triage (MAT). En el caso del PHTLS y ATLS constituyen los manuales de cursos con certificación internacional y normatizados en sus algoritmos de abordaje en la urgencia; ninguno incluye un capítulo de urgencias psiquiátricas o de pacientes con patología mental sino que focalizan en la presentación clínico-quirúrgica del paciente y no en las causas que lo llevaron a esa emergencia. Si bien es una modalidad operativa y focalizada de la emergencia, es acotada y parcial, puesto en el abordaje del paciente no se tienen en cuenta factores que pueden perpetuar la causa o re-activar los motivos que lo llevaron a esa situación; además de excluir los factores psicológicos y sociales del paciente en dicho contexto.
En España se adaptó el MAT y se lo llamó SET (Sistema Estructurado de Triage), consta de 650 motivos de consulta distribuidos en 32 categorías sintomáticas que en función a datos del interrogatorio y datos de exploración básica se clasifica al paciente en 5 niveles de urgencia. Otro sistema, por ejemplo, se presenta en la adaptación española del Manchester Emergency Triage System que a través de 51 motivos de consulta con opciones dicotómicas (si/no) se produce una clasificación con 5 niveles de gravedad.
En los modelos de triage descriptos y evaluados pudimos objetivar que su aplicación está dirigida a un recurso humano técnico o de medicina general. En el sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires se abordan las urgencias en psiquiatría con profesionales de Salud Mental. Cuando se trata de una emergencia psiquiátrica el equipo sanitario que acude a la asistencia prehospitalaria está conformado por chofer y médico especialista en psiquiatría. Se evalúa in situ la situación, con la consiguiente categorización:
- consulta que podría ser resuelta en el momento y en lugar con dos posibles desenlaces: 1.a) queda resuelta en el momento por el profesional actuante sin requerir nuevos controles. 1.b) se diseña una estrategia de tratamiento para ser sostenida hasta nuevo control posterior de evolución a definir lugar y fecha.
- Consulta que tendría por resultado la derivación a otro centro hospitalario dada la complejidad del cuadro y los requerimientos para su estabilización.
- En la evaluación de un sujeto que presenta alteraciones en la salud mental con evaluación de presencia riesgo de vida o de daño, la ley 26657/10 habilita la disposición de internación en centro hospitalario.
Observamos que sólo dos modelos (MTS y ATSMH) categorizan y miden el riesgo, concepto de vital importancia para nuestro constructo legal en la urgencia que determinará conductas a seguir en el caso de la voluntariedad o no de la posible internación. En el caso del ESI, se focaliza en el riesgo de vida con parámetros clínico-quirúrgicos, al igual que los considerandos como protocolos de acción del PHTLS y ATLS. Asimismo, la comparación de los modelos de triage nos evidenció que existe una disparidad en los tiempos de respuesta por nivel, algo que no está consensuado o estipulado.
Es dable destacar que sólo uno de los modelos fue adaptado para pacientes con patología mental (el AMHTS); el MTS y el SET Modelo Andorrano mencionan cuadros psiquiátricos pero focalizados el motivo de consulta y no en el riesgo que este cuadro pueda conllevar. En el caso del CEDT&AS además del motivo de consulta de causa psiquiátrica menciona las presentaciones clínicas y tipología de abordaje en cada caso, con una mirada más global y heterogénea de la patología psiquiátrica, pero sin la valoración del riesgo.
Conclusiones
Si bien la patología mental en urgencias objetiva un constante crecimiento, su impacto y clasificación por nivel de gravedad es escasa. Sólo uno de los modelos fue adaptado para salud mental, los demás se describen signo-sintomatología conductual o cuadros psiquiátricos para los distintos niveles sin contemplar cuestiones sociales ni culturales.
Consideramos muy importante y útil la realización de un modelo de triage argentino para el contexto de la emergencia psiquiátrica que contemple factores bio-psico-sociales enmarcados en nuestra legislación vigente, el cual está en proceso de realización por un equipo de profesionales y docentes de nuestro Hospital de Emergencias Psiquiátricas.