Abordajes psicológicos en las prácticas Odontológicas
Entrevista a la Lic. Laura Ramos
Entrevista realizada por Viviana A. Peskin
Foto cedida por la Lic. Laura Ramos
Agradecemos a la Lic. Laura Ramos por brindarnos esta entrevista en torno a las especificidades del trabajo psicológico en niños y personas con discapacidad en el campo de la odontología. También a la Dra. Mariana Cosmi y la Dra. Valeria Fernandez por ayudar a que pueda ser posible.
La Lic. Laura Ramos es Psicóloga, Coordinadora en el Servicio de Psicología Clínica de Niños de la Secretaría de Extensión en Facultad de Psicología (Universidad de Buenos Aires), Docente – Investigadora en la Facultad de Psicología (UBA) Profesora Adjunta en la Carrera de Especialización en Odontopediatría (Universidad del Salvador – Asociación Odontológica Argentina), Integrante de la Comisión Asesora para la Atención de Personas con Discapacidad (AOA), Profesora Auxiliar en la Clínica Asistencial y de Capacitación para la atención a Personas con Discapacidad (AOA), entre otras tareas que desempeña en el ámbito académico - asistencial.
Correo electrónico: lic.lauravramos@gmail.com
Historia
Viviana Peskin (VP) - Para comenzar ¿Podrías comentarnos los orígenes históricos de la intersección entre la odontología y la psicología en la Argentina?
Laura Ramos (LR): En Argentina, los desarrollos del psicoanálisis, en especial en la década del 50, tuvieron mucho que ver con la odontopediatría que hoy en día conocemos. María Inés Egozcue, la odontopediatra que favoreció el encuentro entre la odontología y el psicoanálisis, relata que en los años 50 la atención odontológica de los niños con fuertes resistencias, era por la fuerza, la anestesia general o la sedación. Sostenerlos, sedarlos o atenderlos bajo anestesia general era la manera de controlar la oposición de los niños.
La odontología es una práctica médica muy particular porque se mete en una zona del cuerpo privilegiada. La boca es una de las zonas erógenas; es una zona súper importante porque es por donde comenzamos a conocer al mundo. Nos conectamos con nuestra madre o quien nos cuide en los primeros momentos, a través de la alimentación, desde el pecho o la mamadera. Es el modo de conectarnos con el mundo. Por eso los chicos, en los primeros años de vida, se llevan todo a la boca y prestársela a cualquiera no es fácil. Muchas veces aparecen las resistencias, en los niños y en los adultos también. Algunos le tienen mucho miedo al odontólogo.
Pero los adultos tenemos otros recursos, y compensamos esos miedos o los controlamos porque entendemos que nos tienen que arreglar la boca pues si no, nos duele. Para los chicos no es tan fácil y muchas veces aparece la resistencia, la desconfianza y el temor.
Volviendo a los comienzos de la intersección entre Psicología y Odontología en la década del 50, frente a la resistencia a la atención odontológica aparecía la fuerza, ese era el modelo. Con el auge del psicoanálisis, María Inés Egozcue se contacta con Arminda Aberastury, una psicoanalista pionera en el análisis de niños en Argentina. Ella, junto con todo un equipo de psicoanalistas, se empieza a preguntar qué hacer con los niños que no se dejaban atender. ¿Qué podemos hacer con esos chicos que van a tener que ser atendidos con anestesia general? Queremos que tengan las menos consecuencias emocionales posibles, vos estás trabajando en eso, ¿qué podés hacer? (Imaginando cómo podría haber sido el diálogo).
En esa misma época, Arminda Aberastury empieza a observar las consecuencias de la anestesia general, sus efectos secundarios. Aquí coinciden momentos históricos, en los que el psicoanálisis salió del consultorio y comenzó a generar influencias en la medicina, la educación y también, en la odontología. Betty Garma, pionera junto a Arminda Aberastury del análisis de niños en Argentina, realizó el primer tratamiento psicoprofiláctico en el mundo a un niño que iba a ser operado cardiológicamente1 .
Entonces, un poco a partir de esa experiencia, y un poco por los desarrollos del psicoanálisis con niños acá en Argentina, es que María Inés Egozcue convoca a Arminda Aberastury, y empiezan a hacer psicoprofilaxis con los niños que iban a ser atendidos odontológicamente bajo anestesia general.
VP: ¿La intervención era como una psicoprofilaxis antes de la consulta o durante la consulta, como un trabajo en conjunto?
LR: Era un trabajo en conjunto que empiezan a hacer en grupos. En ese momento, en Argentina, la psicoterapia grupal era una práctica muy utilizada en los hospitales.
A partir de allí, lo que propone es armar grupos; así comienzan en la cátedra de Odontopediatría de la Facultad de Odontología en la UBA. Los niños que iban a ser atendidos con anestesia general se agrupaban. Los grupos eran coordinados por un psicoanalista y un odontólogo. La idea era que se reunieran con otros chicos -el odontólogo contaba cómo iba a ser la práctica odontológica y el psicoanalista trabajaba aquellas fantasías que generaban resistencias frente a la atención odontológica. Con las familias también se hacían grupos, de orientación a padres. Estos eran coordinados por un odontólogo y un psicólogo y apuntaban a dar información sobre la cirugía y práctica odontológica y a trabajar las fantasías.
Lo que empiezan a notar, es que los niños, luego de algunas sesiones en los grupos, se mostraban más predispuestos y se dejaban atender sin necesidad de anestesia general. Eso es lo que da origen a la incorporación de elementos de psicología en la práctica odontológica.
La odontopediatría hoy en día en Argentina tiene una fuerte influencia de aquellas experiencias. Si bien, los grupos no continúan funcionando, los odontopediatras fueron adquiriendo muchos de estos conocimientos psi: la importancia que tiene la boca en nuestro desarrollo, la necesidad de explicar todos los procedimientos y aprenden distintas técnicas de motivación; una de las más conocidas es la de mostrar, decir, hacer. Primero muestran los instrumentos y materiales necesarios para realizar la práctica odontológica, y luego explican en palabras claras para que el niño pueda entender que le van a hacer y pueda anticiparlo. Finalmente, realizan la práctica odontológica. Se incorporan estas cuestiones de la psicología en la práctica odontológica misma, es un modo de la práctica odontopediátrica característica de Argentina.
1 Este dato fue comentado por la Lic. Ramos, tomado de Arminda Aberastury (1972) Historia de una técnica: preparación psicoterapéutica en cirugía. En El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones. Editorial Paidos y Ana Bloj (2013) Los pioneros. Psicoanálisis y niñez en la Argentina 1922-1969.
Anestesia General y Odontología en niños y personas con discapacidad
LR: Hoy en día es muy raro, en Argentina, que se utilice la anestesia general en niños para arreglarles la boca.
Sin embargo, en el área de discapacidad, la mayoría de los odontólogos utilizan anestesia general, sedación o restricción física. Es una práctica hoy en día, aquí en Argentina, muy habitual. Ana María Bianchi comienza con la atención a personas discapacitadas. Tomando la experiencia de Egozcue con niños pensó que eran posibles otros abordajes para las personas con discapacidad. Así, a principios de la década del ochenta, comienza a colaborar con psicólogos y psicoanalistas del grupo de Lydia Coriat, que trabajaban con personas con discapacidad. Plantea nuevamente la asociación de la odontología con la psicología, en esta ocasión para personas con discapacidad.
VP: Y esta no es específicamente en niños…
LR: A la clínica de la AOA llegan muchas personas con discapacidad, niños y adultos, que fueron atendidas toda su vida con anestesia general y que se podrían sentar perfectamente en un sillón sin necesidad de sedación. Pero hay un prejuicio de que sólo hay que atenderlas con anestesia general porque no controlan los movimientos, porque no van a entender... Lo que nosotros vemos es que es diferente.
VP: ¿Podrías mencionar, describir los efectos adversos de la anestesia general en los niños? ¿Existe cierto discurso de que la amnesia puede implicar un borramiento de una experiencia displacentera, cuál es el costado negativo de esa amnesia?
LR: Justamente esa amnesia, ese “no registro” de lo que ocurrió bajo anestesia general es lo que genera un efecto traumático, que retorna muchas veces en pesadillas, pérdida del control de esfínteres o logros evolutivos. Además en las personas con discapacidad quizás necesitaron mucho tiempo para adquirirlos.
También, una de las cuestiones que yo observo, es que en la boca, cualquier práctica odontológica que se haga deja un registro. La lengua es un gran detector de cualquier cosa que pasa en nuestra boca y en los dientes. Las prácticas odontológicas dejan marcas, tapan un agujero que hace tiempo tenemos, ponen una amalgama, sacan una muela, ponen un sellador.
Cualquier cuestión que pase en la boca la lengua lo va a detectar. Con el uso de la anestesia general, al no haber registro, uno entra al quirófano con la boca de una determinada manera, se despierta y la boca está de otra manera. Entonces, el esfuerzo psíquico que uno tiene que hacer para incorporar y adaptarse a esos cambios es mucho mayor que cuando hay un recuerdo o registro de la experiencia. Si no hay anticipación y las situaciones suceden por sorpresa, tenemos mayores posibilidades de que esa situación devenga traumática. Si uno está esperando y sabe que algo va a pasar, el efecto traumático es menor. Como, por ejemplo, en situaciones de guerra. Las sirenas son para que la gente se prepare y evite el daño físico, pero también el daño psíquico. De allí la importancia de la psicoprofilaxis, el paciente puede recibir información y anticipar lo mayormente posible eso que va a suceder en la cirugía.
VP: ¿En la psicoprofilaxis quirúrgica en niños el trabajo es más a través del juego, y explicarle lo que va sucediendo?
LR: Claro. Va en la misma línea que en los adultos, brindar información y ver cuáles son las fantasías en juego, muchas veces en relación a la anestesia general. Se trabaja qué fantasías hay en relación al procedimiento, se usa el juego y el dibujo, sobre todo en niños pequeños. También es importante el trabajo con los padres. La familia, para los niños, y para las personas con discapacidad también, muchas veces es la que ayuda a metabolizar aquello que sucede. Por eso, Arminda
Aberastury trabajaba con los niños, pero también con los padres.
VP: Es interesante esto que mencionás en relación a los efectos adversos de la anestesia general, ya que hay discursos que la favorecen por generar amnesia del episodio...
LR: “Ojos que no ven corazón que no siente.” Cuando uno no sabe, la fantasía que se arma en torno a eso que uno no sabe es peor. Vos me preguntabas cuáles eran las consecuencias. En general las consecuencias que nos relatan los padres son que pierden el control de esfínteres, retrocesos en adquisiciones, terrores nocturnos, pesadillas.
Los padres muchas veces dicen: le costó tanto dejar los pañales y al pasar por anestesia general se empieza a hacer pis en la cama o comienza a tener dificultades para dormir. Aparecen como efectos traumáticos. ¿Cuánto se puede entender de eso que pasó en ese período en el que no hay registro?
VP: ¿Cómo son los abordajes y cómo se trabaja en la actualidad con niños y en personas con discapacidad? ¿Cómo se inserta el psicólogo en el contexto del odontólogo?
LR: Como te decía, los odontólogos ya tienen ciertos conocimientos del campo de la psicología y los incorporan en su práctica. Una de las cuestiones básicas de la odontopediatría tiene que ver con la técnica de motivación: hay que mostrar, decir y hacer. Decir lo que van a hacer, mostrar lo que van a hacer y después recién hacerlo. Por ejemplo, primero le dicen, “vamos a usar el torno, mira tiene un ruido”, le muestran, le explican; generalmente lo hacen en la uña, y después recién van a la boca.
En relación a la articulación con los psicólogos, yo estoy en la Clínica de Atención a Personas con Discapacidad de la AOA. Es una clínica escuela, donde los estudiantes y odontólogos hacen sus prácticas.
Mi trabajo allí, en la clínica, tiene tres patas. La primera es con el paciente, en la clínica, acercándome a él o su familia mientras están en el sillón odontológico. No replico exactamente lo que hacían en la Facultad de Odontología en los años cincuenta, pero sí me acerco y veo si un papá está más preocupado que el paciente, e intervengo… Porque si el padre está muy asustado, de alguna manera, transmite ese miedo a su hijo. Nuestros hijos nos observan todo el tiempo y escuchan no solo lo que decimos sino también perciben los gestos que hacemos, que muchas veces son inconscientes. Imaginen lo que pasa por la mente de un niño sentado en el sillón viendo a su mamá o su papá que cierra los ojos o que tiembla o que le dice “quedate quieto porque el Doctor te va a lastimar”.
A veces son los odontólogos los que sienten miedo, ansiedad o angustia frente al paciente. María Inés Egozcue decía que había más odontólogos que les tenían miedo a los niños que niños que les tuvieran miedo a los odontólogos. Esta expresión también se aplica a la atención odontológica de personas con discapacidad. Hace muchos años que trabajo con odontólogos, y son muy puntillosos, trabajan en lugares muy chiquitos, los dientes, las muelas son muy pequeñas y están acostumbrados que se sigan sus instrucciones: “abrí la boca, no te muevas, cerrá la boca, hacete un buche”… Si el paciente se mueve, o tiene miedo o no comprende alguna de las instrucciones que el odontólogo da, es difícil también para él. Creo que por eso recurren tan rápidamente a la anestesia general o la sedación; ahí el paciente no se mueve y ellos pueden trabajar tranquilos en esa muela.
En la clínica, otra de mis funciones es poder acompañar al odontólogo.
Me doy cuenta de que a veces necesita más una palabra el odontólogo que el paciente. Cuando termina la atención odontológica nos encontramos con el equipo en el espacio de supervisión. Al igual que sucede entre psicoanalistas, que supervisamos nuestra práctica, el objetivo es ofrecer un espacio para conversar sobre lo que sucedió con los pacientes en la clínica, sobre todo con la discapacidad y el impacto que genera el contacto con la discapacidad y las dificultades que esta práctica ofrece. Ese trabajo con los odontólogos sería el segundo eje de mi participación en la clínica.
En tercer lugar, intervengo en situaciones particulares, por ejemplo, una fobia o alguna situación muy puntual que dificulte la atención odontológica.
Recuerdo haber trabajado varias sesiones con un niño que presentaba vómitos a repetición en la consulta cuando abría la boca. Se realizaron entrevistas de psicoprofilaxis y los vómitos disminuyeron notablemente. En estos casos, el abordaje es a través de algunas entrevistas previas con niños con la técnica de juego, y a veces acompañando el tratamiento odontológico.
VP: Entonces, la idea es darles más herramientas y sostén a los odontólogos para que pueda hacer su intervención, no tanto hacer intervenciones con el paciente...
LR: Si, yo trabajo mucho más con el odontólogo. Nosotros en la clínica a veces hacemos anestesia general, intentamos no hacerla si hay otras alternativas, pero en algunos casos no hay opción. Y en estos casos, sugerimos psicoprofilaxis.
En Argentina, los pacientes con discapacidad suelen tener un equipo de profesionales que los acompañan y ya vienen trabajando con ese paciente. Suelo conversar con el psicólogo de ese paciente para que incluya algo del trabajo preanestesia en su propia terapia para no hacer un tratamiento en paralelo. Ahí, yo sugiero alguna cuestión en particular para que lo acompañen; por eso mi foco está más en el odontólogo y en el profesional que en los pacientes en sí.
VP: ¿Trabajan con adultos sin discapacidad?
LR: Si, si bien la clínica es para atención de personas con discapacidad, hemos tenido algunos adultos sin discapacidad que consultaron por tener fobia al odontólogo o vómitos y arcadas. En estos casos se trabaja con desensibilización, a veces es un trabajo sugestivo y en general requiere un acompañamiento especial de parte del odontólogo. Allí, por lo general, necesita además de la atención odontológica, algún abordaje más focalizado para superar ese motivo por el cual llega.
VP: ¿Algo de las experiencias traumáticas con el odontólogo en la infancia tiene que ver o ustedes observan que aparece en la población adulta?
LR: Una de las cuestiones que se cuentan y que están asociadas muchas veces con el miedo a los odontólogos en los adultos fueron las operaciones de amígdalas. A generaciones anteriores, se les sacaban las amígdalas a los niños sin anestesia, y en general, de un modo muy traumático. Esta vivencia quedó vinculada a la atención odontológica. Permanecen muchas veces asociadas experiencias traumáticas y en ocasiones pasan de generación en generación. Hay algo ahí, que aparece como un miedo generalizado al odontólogo. Yo creo que tiene que ver con ciertas cuestiones histórico – culturales que van pasando de generación en generación, que se suma a la importancia de la boca como lugar privilegiado del cuerpo. Por eso, me parece que las experiencias de la infancia en relación a la odontología son fundamentales para ir desterrando algo de esta fobia que existe, de las fobias universales, ¿quien no le tiene miedo al odontólogo?… Lo que nosotros siempre decimos es que la boca no tiene porqué padecerse o ser un sufrimiento. Uno puede divertirse, puede disfrutar la boca, y es importante aprender a cuidar y tener una boca saludable. Que el niño tenga ganas de lavarse los dientes y empiece a incorporar estos hábitos de cuidado.
Muchas veces pasa que los adultos que tienen pánico al odontólogo no van nunca y cuando van tienen la boca destruida. Aparece esta cuestión de la profecía autocumplida… Bueno no voy al odontólogo, porque cada vez que voy me tienen que sacar una muela… Y si, si vas una vez cada diez años, la falta de controles, la falta de higiene es lo que después genera patología, y trae prácticas más invasivas.
VP: ¿Los odontólogos de adultos también trabajan algunas de estas cuestiones?
LR: En general, el odontólogo de adultos tiene menos paciencia. La motivación y los abordajes que menciono son más propios de la odontopediatría. Igual, en las carreras de grado en Argentina, la odontopediatría es parte de la formación.
Una de las cuestiones que nosotros tenemos en relación a la discapacidad, es que muchas veces las personas con discapacidad no son niños. Hay muchos adultos con discapacidad que necesitan prácticas que los odontopediatras no hacen, porque son prácticas de los odontólogos de adultos. Los alumnos que cursan la carrera de grado en la Universidad del Salvador tienen la materia de discapacidad dentro de la currícula.
VP: ¿Cómo lograron introducir una materia en la carrera de grado?
LR: Ana María Bianchi fue quien creó, en 1983, la Clínica de Atención a Personas con Discapacidad en la AOA. A partir de allí empezamos a estar presentes en las distintas especialidades que se cursan en la AOA y en la Universidad del Salvador (USAL). La atención a personas con discapacidad es hoy una de las materias que se cursa en la carrera de Odontología en la USAL. Logramos que sea parte de la currícula, porque el 10% de la población mundial tiene alguna discapacidad. Por lo cual es importante que los odontólogos generales sepan que uno de cada diez pacientes que atiende puede presentar alguna discapacidad, y necesita ciertos conocimientos especiales para resolver una urgencia o para hacer una derivación correcta.
VP: ¿Existe alguna recomendación bibliográfica o lugares de referencia para profundizar los temas?
LR: Arminda Aberastury (1972) El Psicoanálisis de niños y sus aplicaciones. Editorial Paidós.
Betty Garma (1992) Psicoprofilaxis odontológica. En Niños en análisis. Ediciones Kargieman.
María Inés Egozcue (1988) Odontopediatría y Psicología. Editorial Kargieman.
Ana María Bianchi; Gustavo Dupuy y Laura Ramos (2001): “Abordaje odontológico en personas con discapacidad” (pág. 21). En El Cisne – Discapacidad – Educación – Rehabilitación. Noviembre 2001 – Año XII – Nº 135.
Ana María Bianchi, Eliana Zamora, Patricia Fantilli y Laura Ramos (2010): “Pacientes especiales necesitan odontólogos especiales”. Boletín de la Asociación Argentina de Odontología para Niños, Vol. 39, N° 2. Agosto – Diciembre 2010. ISSN 0518-9160.
Pandemia y Práctica Odontológica
VP: ¿Cómo fue el trabajo en este contexto de pandemia, qué particularidades tuvo/ tiene?
LR: Fue una situación muy complicada por el COVID-19. Por las restricciones, las prácticas odontológicas estuvieron suspendidas. A los odontólogos solo les permitían atender urgencias, por un tiempo largo fue muy estricto. Hoy con protocolos es posible retomar la atención, pero han cambiado muchas de las medidas de bioseguridad. Una de las cuestiones que marca la diferencia es que el odontólogo se tiene que poner cofia, traje, camisolin, además del barbijo, máscara, anteojos… toda una cuestión. Eso también genera una distancia en muchos pacientes.
A su vez, vemos que nosotros usamos muchos gestos y con el barbijo, y la máscara eso se dificulta. Por ejemplo, el “abrí la boca” y acompañar con el gesto. Lo que hacemos en la clínica es vestirnos con el paciente. El odontólogo está vestido de ambo, pero cuando entra, el paciente junto con el profesional se va poniendo la cofia, una cuestión más lúdica y compartida. Así, no hemos observado mayores rechazos desde el paciente.
Tratamos de acompañar, transformar eso en algo más lúdico, pero bueno, también en los odontólogos ha generado mucho miedo. Ahora está menos estricta la situación con los protocolos, pero en general cambió mucho la práctica odontológica en pandemia.
VP: Es interesante que la consulta comienza cuando atraviesa el umbral y no cuando ya está en el sillón odontológico...
LR: Bueno, sí, eso es desde siempre. Es importante que el odontólogo reciba y busque al paciente, recibirlo también desde el lenguaje corporal y no solo quedarse parado esperando que el paciente se acerque. Hay todo un modo de tratar y convocar, motivar… Esto se logra desde el momento que atraviesa el umbral.
Pinturas rupestres. Punta Walichu.Lago Argentino
Foto: Liliana Mato, febrero 2022