Algunas consideraciones y actualizaciones sobre trasplantes y covid-19 (17/8/2020)
Entrevista a la Dra. Graciela Rizzo, Médica especialista en Cardiología, Jefa de la División Científico Técnica del Ente Autárquico Instituto de Trasplante (EAIT) y el
Dr. Jorge Verges, Médico, Especialista en Terapia Intensiva y Clínica Médica, Jefe de Sección del Departamento Médico del EAIT (Ente Autárquico Instituto de Trasplante).
Foto cedida por la Dra Graciela Rizzo
Foto cedida por el Dr. Jorge Verges
El Ente Autárquico Instituto de Trasplante es la entidad que se ocupa de controlar la actividad vinculada con la procuración y trasplante de órganos y tejidos en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, creada a partir de la ley 3294/09. Tanto la Dra Rizzo como el Dr. Verges, desarrollan su actividad profesional en el EAIT, y el objetivo de la presente entrevista es dar cuenta de las particularidades de su labor en el contexto de pandemia. De más está decir que la situación actual ha tenido un enorme impacto para el desarrollo de sus tareas, precisando una constante actualización de las guías y protocolos a medida que los investigadores brindaban nuevos descubrimientos sobre el Covid 19.
Dado que los lectores de Revista Sinopsis pueden no estar familiarizados con algunos términos utilizados por los entrevistados, ya que son específicos de las tareas que desarrollan, compartimos un glosario para una mejor comprensión.
Valeria Mendizabal (VM):¿Hoy en día tienen nuevas directivas o resoluciones, disposiciones, de las autoridades sanitarias a partir del comienzo de Covid-19?
Graciela Rizzo (GR): Todo lo que tiene que ver con la Regulación de trasplante viene del INCUCAI y Sociedades Científicas de trasplante. El último consenso viene del 18/7/2020 de la Sociedad Argentina de trasplante y de la Sociedad de Infectología. Sabemos poco del virus, lo fuimos conociendo con el tiempo, no solo es respiratorio sino sistémico. Luego del alta médica pueden tener complicaciones, como trombosis. O sea, vamos andando con las recomendaciones que tienen que ver con la lista de espera y los trasplantados. La definición de caso sospechoso se fue modificando.
A continuación, la Dra Rizzo da cuenta de algunas especificidades y cambios en los criterios para toma de decisión, recomendamos al lector el glosario para poder comprender las distintas categorías planteadas.
Explica que para la toma de decisiones es necesario tomar en consideración el resultado de la prueba diagnóstica para Covid 19 ( PCR) tanto en el donante como en el receptor.
En las recomendaciones de la lista de espera, según situación clínica, puede ser electiva, de urgencia o emergencia. Luego también se analiza si es para donante cadavérico o donante vivo. Por ejemplo, en un caso electivo con donante vivo, se debe esperar.
Receptor PCR negativo, el donante es cadavérico. En ese caso no se puede esperar y se hace hisopado inmediato.
PCR positivo. Se excluye de la lista de espera (el formulario es realizado por su médico y le guarda la antigüedad en la lista) pero lo excluye transitoriamente.
También hay que tener en cuenta si el trasplantado tiene comorbilidad, ya que en la inmunosupresión la primera alarma es la fiebre, es poco común, pero aparece. Y en ese caso, se pueden confundir con síntomas de COVID 19. Si es Covid positivo, entonces debemos pensar en el tratamiento inmunosupresor. Pero si tiene síntomas leves, se puede seguir con el mismo tratamiento. Ya en el caso de que tenga varias comorbilidades, sea mayor de 65, con diabetes y presente síntomas moderados, se debe suspender el micofenolato y pasar a corticoides.
En el siguiente artículo se encuentra desarrollado algunas características del abordaje farmacológico en Trasplante, para aquellos lectores que deseen conocer en mayor detalle las medicaciones mencionadas por la Dra. Rizzo.
VM: ¿Cuáles son las medidas preventivas específicas para el personal afectado a procedimientos de ablación y trasplante? ¿Disminuyó la cantidad de donantes y/o procuraciones en esta cuarentena?
Jorge Verges (JV): Las actividades sobre procuración fueron reguladas por las sociedades argentinas de trasplantes y la Sociedad de Infectología con dos disposiciones y protocolos, uno en mayo y otro en julio, según receptores y donantes.
Estas medidas van cambiando según el conocimiento de lo que ocurre con el virus, son dinámicas. Y según lo que sucede en Europa y los trasplantes europeos, con revisión de los relevamientos de los trabajos europeos.
A continuación el Dr. Vergés comenta el protocolo aplicado. Nuevamente, al hablar de PCR se hace referencia a la presencia o no de infección por Covid 19.
La PCR es fundamental para evaluar el implante o donante.
Luego la PCR para receptor. Como el virus comenzó a tener circulación comunitaria en el Área Metropolitana de Buenos Aires, se actualizaron los protocolos. Hace dos semanas se hace PCR sobre hisopado de secreciones respiratorias bajas o por aspiración traqueal o hisopado nasal (donante).
Protegemos al personal procurador también con PCR hisopado.
Luego de llegar a ver la muerte encefálica del donante, armamos una sistemática: serología del donante. Sistematizamos los lugares de laboratorio: Argerich para Cross Match, Fundación Favaloro y para la PCR se hacen y se analizan en virología del Hospital Gutiérrez en 4 o 5 horas para de este modo no tener falsos negativos. O casos en que tuvimos donantes indeterminados en la muestra, lo que nos llevó a priorizar un solo lugar de análisis. Por ello tomamos esta sistemática, por este escenario crítico de circulación de virus. También el consenso dice que en caso de no tener PCR del donante se puntea una escala de evaluación donde se consulta y chequea si tuvo viajes al exterior, contacto directo con familiares con Covid positivo, si estuvo en terapia con pacientes con Covid. Dentro del Hospital con Covid se siguen estos protocolos y en cada jurisdicción del país.
Para la protección del personal de procuración utilizamos equipo EPP tipo 3, antiparras selladas, camisolín, barbijo N95 (se cambia cada 14 días), botas estériles, máscara facial.
También deambulamos por distintos circuitos dentro de la institución con doble circulación: donde va el cirujano, va el personal procurador; y por otro carril, por donde salen los órganos con el equipo ablacionista.
El protocolo dentro del quirófano también se modificó. Antes entraban los equipos de tejidos y órganos en forma conjunta. Ahora entran menos de 10 personas, se corta el aire del quirófano durante el procedimiento, no se pueden llevar elementos personales.
Las cajas de traslado de órganos y tejidos ya no son de Telgopor, son rígidas para poder esterilizarlas con amonio cuaternario. También se realizan medidas de desinfección de las ambulancias y se toma en cuenta los requerimientos y protocolos de cada institución donde debemos respetar y amoldarnos a sus normas. El psicólogo no entra a la terapia (utiliza equipo epp tipo 2). Si es un niño fallecido y los padres lo necesitan, lleva equipo n3 para acompañar a los padres.
Autora: Marcela González, artista plástica. Sin título. Carbonilla y pastel. 2020
La gran enseñanza es que aprendimos a hacer epidemiologia. Teníamos la pandemia de dengue que se solapó. Encontramos circuitos no covid de cada institución. Tenemos que entrar con barbijo tipo quirúrgico, adaptarnos a cada institución.
Dentro de la evaluación de cada donante, vemos si vive en barrios carenciados y con el programa Detectar hacemos triangulación o triage donde reside.
Riesgos institucionales, receptores. Disminuyeron 65% de los donantes. Se vio esta disminución por causas pre-transplante:
- Problemas, no había lugar para internar.
- Hay terapias que no tenían separado covid de no covid. Algunos hospitales municipales bajaron su operatividad para trasplante.
- El receptor tiene la última palabra, a veces dicen que no porque tienen miedo a la vuelta a sus casas luego del trasplante.
Argentina siempre estuvo posicionada con los mejores números de Sudamérica en el tema procuración. Hoy en día tenemos los tiempos más breves de PCR de Sudamérica, ya que en Brasil tienen 24 a 48 hs. de demora y 4 días para el habitante común. Chile también. España, en el caso de Puerta de Hierro, estuvo toda la pandemia sin procesos de procuración.
Es un momento muy difícil, pese a todo, tuvimos 15 (quince) donantes con órganos y tejidos trasplantados sin Covid. Solo un caso dio positivo 1 mes y medio después del procedimiento, por circulación comunitaria.
VM: ¿Tuvieron que manejar otro tipo de información en la comunicación a las familias?
En el área Psicológica ya no hablamos de entrevistas, lo llamamos acompañamiento del donante. Lo novedoso del acompañamiento del donante es que armamos grupos de seguimiento para los pacientes en lista de espera y seguimiento para el duelo (este proceso puede durar hasta 5 años). Así hay familiares de donantes que siguen participando. Se separan grupos de adultos y de niños y se hacen charlas webinar con los padres de los donantes, con los que están esperando el órgano, para trabajar todos los temas del aislamiento, si son Covid leves. También contamos con Servicio Social, que está colaborando con el equipo de psicólogos y el equipo Detectar; ellos dan todo el acompañamiento y cruce de datos necesario para trabajar con la mayor seguridad.
GR: Cabe destacar que se continuaron inscribiendo en lista de espera, claro que en menor número. Por ejemplo, en el 2019, se inscribieron 680 y este año hasta la fecha 250. Tardaron en evaluar a los posibles donantes por el problema de la demanda con el Covid.
Entre junio y julio se hicieron cinco trasplantes de médula ósea, que no es poco decir. Comenzaron a tener un rol importante los Coordinadores Hospitalarios. En algunos Hospitales eran todos Covid.
En síntesis, los donantes no están internados más de 24 a 48 hs, esto nos brinda un riesgo institucional bajo.
VM: Esto que está ocurriendo nos deja un aprendizaje en Salud Mental: los datos epidemiológicos son para todo el equipo. Volver a tener números para precisar cómo tomar decisiones para prevenir. Amigarnos con los números es muy importante y necesario en epidemiología.
GR: Es un esfuerzo mantener el trabajo, proteger el equipo. Y para concluir agradecer que estamos muy respaldados por la institución.
No queremos hablar de anécdotas, pero si les sirve, ayer comenzamos el curso anual de procuración que hacemos todos los años. Este año fue por zoom y entre los participantes había tres personas de Neuquén, agotadas ya que había fallecido un joven de 20 años que procuró dos riñones, y tuvimos que llegar al puesto 150 de la lista de probables receptores, por el temor de los receptores a realizarse el procedimiento en el contexto de Covid. Esta es la realidad con la que estamos trabajando, en equipo y pese a todas las dificultades. Saludos y agradecimiento al equipo de trasplante del GCBA.