La práctica clínica Hospitalaria en tiempos de incertidumbre

Dr. Maximiliano Kelmansky,
Jefe de Sección del Servicio N24 del Hospital J. T. Borda.
Jefe de trabajos prácticos cátedra de Salud Mental (UBA ).
Mienbro en formación. Asociación Psicoanalítica Argentina (APA ).
maximilianokelmansky@yahoo.com.ar

El presente trabajo es una adaptación para Revista Sinopsis de una comunicación presentada en el Congreso Virtual de APSA, 2020. Agradecemos al autor la posibilidad de compartirlo con los lectores de esta publicación.

Este escrito surge de las observaciones realizadas por el equipo tratante del Servicio N24 del Hospital José. T. Borda frente a la crisis que enfrentamos a partir de la pandemia por Covid-19 desde el mes de Marzo. Nos propusimos reflexionar sobre estas observaciones y sobre el sentimiento de incertidumbre compartido por los pacientes y el equipo de salud y sus efectos en la subjetividad, los vínculos y su repercusión en el campo de la salud.

El Servicio cuenta actualmente con 18 pacientes internados y aproximadamente unos 30 pacientes que concurrían hasta el inicio de la pandemia semanalmente en forma ambulatoria. En su mayoría, pacientes con diagnósticos de psicosis crónicas, retrasos madurativos, trastornos afectivos y adicciones. En la mayor parte de los casos los problemas sociales están presentes y son los principales determinantes de las dificultades en la externación. Muchos de estos pacientes no son visitados regularmente por sus familiares ni tienen vínculos con los mismos. A esto hay que agregarle la carencia actual de una red de instituciones intermedias estatales, lo que determina que muchos pacientes deban permanecer en el Hospital y se dificulte su externación.

E. Pichón Riviére (2007) nos dirá: “El individuo humano es un ser de necesidades que solo se satisfacen socialmente, en relaciones que lo determinan. El sujeto no es solo un sujeto relacionado, es un sujeto producido o sea el resultante de la relación entre individuos, grupos y clases”.

La llegada de un paciente al ámbito hospitalario es muchas veces la única ocasión que tiene este para recibir una atención preventiva, clínica, social o de rehabilitación. Entendemos que uno de los principales desafíos al que nos expone nuestra práctica hospitalaria con pacientes, como los descriptos, es el trabajo interdisciplinario y el diálogo entre los distintos integrantes del grupo terapéutico (psicoterapeuta, psiquiatra, medico clínico, terapeuta familiar, terapista ocupacional, asistente social, musicoterapeuta y demás integrantes).

La interdisciplina se refiere a saberes provenientes de diferentes campos científicos que funcionan como un grupo. La interrelación de distintos saberes enriquece la comprensión de los conflictos humanos y sociales. Para que el grupo pueda funcionar como tal es necesaria una inclusión programada de las actividades como espacios de discusión, ateneos y una formación continua como parte de la tarea del equipo.

Nuestra población está integrada por pacientes que podríamos definir como”graves”, donde predomina el consumo de alcohol y drogas, depresiones, conductas autoagresivas y descompensaciones psicóticas.

Los enfermos mentales “graves”, como los que vemos en el Hospital, presentan una disfunción neuropsicológica que les impide, en muchos casos, vivir por sus propios medios y este deterioro producido por la enfermedad se agrava porque con frecuencia no tienen donde alojarse ni familiares ni lazos sociales a los que puedan recurrir.

En el Servicio pensamos en los talleres grupales de rehabilitación psíquica y de socialización como una más de las instancias del proceso terapéutico. Contamos con Talleres de Musicoterapia, Lectura de Diarios, Taller de Literatura, Asamblea de convivencia, Asamblea multifamiliar, Estimulación cognitiva, Taller de Arte y reuniones de equipo en la que se reúnen todos los coordinadores de los diversos espacios mencionados y funciona como una instancia de encuentro e intercambio, a partir del cual pensar y trabajar lo que sucede en cada grupo. Estas instancias terapéuticas mencionadas funcionan junto a dispositivos de psicoterapia individual y tratamiento psiquiátrico.

El trabajo grupal tiene por objetivo constituir una amplia red de sostén, para eso es importante unificar ámbitos terapéuticos evitando su fragmentación.

El paciente grave tiene una familia grave o difícil que desorganiza y procura enfrentar a los miembros del equipo tratante.

La institución y el grupo terapéutico ocupan un espacio intermedio entre la familia y la diferenciación (como espacio transicional).Estos espacios les permite a estos pacientes pasar de una posición de objeto a una posición subjetiva.

En nuestra experiencia, tomamos lo referido por Jorge Garcia Badaracco (1990) en relación a que la disociación que presentan muchos de nuestros pacientes en el Hospital, no está determinada sólo por su historia psicopatológica sino por un campo socio familiar fuertemente dividido. Es así como desde hace unos meses está en funcionamiento semanalmente, en el servicio, un dispositivo de asamblea multifamiliar.

Los talleres cumplen una función esencial, ya que el grupo es un lugar de soporte y contención, opera como un espacio en el cuál se repiten modalidades vinculares, distintos roles, resolución de conflictos y promueve en los pacientes mejores niveles de socialización. El poder hacerlo de una manera adaptada en el aquí y ahora, favorece la relación con la realidad y disminuye el aislamiento.

Los programas de rehabilitación grupal facilitan a los pacientes la transición hacia la externación, evitando su aislamiento, les ayudan a preservar su inserción familiar, social y comunitaria y aseguran la continuidad de los tratamientos, contribuyendo a evitar las recaídas, los abandonos de tratamientos y las reinternaciones.

La clínica Hospitalaria en tiempos de Pandemia:

A partir del mes de Marzo nos vimos obligados en forma intempestiva a realizar cambios en el funcionamiento habitual del Servicio. Así dejaron de concurrir visitantes y concurrentes quienes sostienen muchas de las actividades asistenciales individuales y grupales del servicio que se realizaba hasta esa fecha. La ausencia de estos profesionales puso en evidencia la falta de recursos humanos en el ámbito de la salud pública.

Se tomaron medidas institucionales, según protocolos, para identificar a pacientes en riesgo. Se suspendieron las salidas recreativas de los pacientes y las visitas por parte de familiares y amigos a los pacientes internados. Intentando, con estas medidas, que los pacientes puedan tener el menor intercambio con el exterior disminuyendo así el riesgo de contagio.

Frente a esta situación de crisis y angustia que enfrentamos todos, podríamos decir, que un sentimiento que afloró tanto en el equipo terapéutico como en los pacientes, fue un fuerte sentimiento de incertidumbre. Nos proponemos pensar sus efectos en la subjetividad y los vínculos tanto en los pacientes como en el equipo terapéutico.

Janine Puget (2002) nos dice: “Todo sujeto necesita pensarse sobre bases coherentes, previsibles, estables, como una forma de protegerse de la intromisión de lo ajeno con su correlato de imprevisibilidad, lo que se torna defensa contra la incertidumbre. En su soledad y en sus vínculos el sujeto sostiene ilusoriamente una exigencia de certeza, de verdad y de saber que hace posible soportar las alternativas de la vida diaria”.

Para determinar el significado del concepto de “incertidumbre”, veamos que dice el diccionario: Falta de certidumbre. Falta de conocimiento seguro y fiable sobre una cosa, especialmente cuando crea inquietud en alguien.

Pensemos algunos sinónimos: Duda, interrogación, vaguedad, perplejidad, vacilación, incerteza, inexactitud.

Esta enumeración ya nos introduce en el “clima emocional” que podemos detectar cotidianamente en los pacientes y en nosotros mismos en estos días. Todos compartiendo un presente de incertidumbre y un futuro incierto difícil de vislumbrar claramente.

Esta situación determinó, en los profesionales del servicio, un primer momento de inhibición y confusión secundaria a este estado. Entonces ¿Cómo mantener la capacidad reflexiva y terapéutica en tiempos de tanta incertidumbre y angustia? Las realidades amenazantes (amenaza de muerte) y sus correlatos de incertidumbre y temores nos enfrentan a todos con sentimientos de un alto nivel de angustia.

Revista Sinopsis


Foto Valeria Fernandez, Título: Palestra, Noviembre 2016 Villa Pueyrredón/ CABA

En “Inhibición, Síntoma y Angustia” (1926) Sigmund Freud nos dirá que la angustia señal es la respuesta del Yo a la amenaza de una situación traumática y ante esta una de sus posibles consecuencias es la “restricción funcional del Yo o inhibición” como defensa.
Los efectos psíquicos de esta experiencia son aún desconocidos. En nuestra experiencia, hemos podido ver que las características de personalidad previas así como el nivel de deterioro cognitivo influyen en la forma de sobrellevar esta situación. Durante estos meses hemos podido observar distintas conductas de tipo regresivas que se manifiestan a través de conductas de violencia y hostilidad (fragilidad en los vínculos), trastornos del sueño, un aumento en el uso de sustancias (alcohol y tabaco por ejemplo) y trastornos del ánimo. Como así también pacientes que han aumentado su retracción psíquica y aislamiento (aumentando la desmentida).

José Bleger (1966) en “Psicohigiene y psicología institucional” afirma que las instituciones y los profesionales tienden a adoptar la misma estructura de los problemas que tienen que enfrentar. Quedando muchas veces los profesionales afectados y abrumados por esta regresión adaptativa, determinando abulia y apatía en el equipo de salud. Estas ideas nos ayudaron a comprender nuestro estado en tiempos de pandemia.
Así, ante la dificultad de lograr la representación psíquica de lo nuevo, pensamos que tanto los pacientes como los integrantes del equipo de salud caímos durante los primeros meses de la pandemia, en un estado de desesperanza y aislamiento. Esto trajo por consecuencia que se viera afectado nuestro vínculo con los pacientes, así como, el vínculo entre los mismos pacientes y entre los integrantes del equipo de salud.
Paulatinamente fueron pasando los días y pudimos empezar a pensar, hablar y reflexionar entre nosotros y con los pacientes sobre los cambios sucedidos y sus posibles consecuencias. Intentando, de esta forma, que los pacientes puedan poner palabras donde antes existían incertidumbres.
Se implementaron medidas y acciones terapéuticas, muchas de estas fueron propuestas por la parte del equipo terapéutico que no se encontraba concurriendo al Hospital.
Estas fueron:

  • Un control clínico diario por enfermería según protocolos para identificar y derivar a pacientes en riesgo.
  • Se comenzó con una asamblea semanal donde se trabajaban aspectos relacionados al cuidado y prevención de la enfermedad.
  • Se trabajó con gráficas para informar a los pacientes sobre medidas de prevención del Covid-19 (fuente: OMS y OPS). Esta información debe ser fidedigna, cuidando de no sumar efectos negativos o ansiógenos a través de un mensaje realista, claro, conciso y de fácil lectura.
  • Se habilitó una línea telefónica para intentar promover el vínculo de los pacientes con sus familiares y allegados y así estos pudieran realizar el envió de pertenencias a los pacientes.
  • Se acordó con los curadores el depósito del dinero de la pensión de algunos pacientes en la cantina del hospital para que estos puedan contar con recursos propios.
  • Se entregaron barbijos a los pacientes enseñándole sobre sus usos así como otras medidas de prevención.
  • Los pacientes que requerían irremediablemente salir del Hospital, lo han hecho con algún Acompañante Terapéutico quién, de esta forma, además de contener y acompañar al paciente, podía trabajar sobre medidas de prevención y cuidado.
  • Se realizó una reorganización de las salas de internación con el fin de obtener una distancia óptima entre los pacientes.
  • Se habilita una línea telefónica para restablecer los tratamientos.
  • psicoterapéuticos de los pacientes en forma telefónica y por videollamada. Esto se vio dificultado por no contar en el servicio con internet.
  • Se ha restablecido la terapia multifamiliar con pacientes internados, ambulatorios y sus familias, en forma virtual. Dispositivo terapéutico que, como se dijo, se venía desarrollando en forma semanal desde el año 2019.

Con estas medidas enumeradas intentamos reforzar los vínculos entre los pacientes y el equipo tratante dando, de esta forma, tanto a los pacientes como a nosotros mismos, una mayor certidumbre en tiempos de alto nivel de angustia e incertidumbre. Ante lo disruptivo de esta crisis se intentó, con estas medidas mencionadas, dar sentido al contexto intentando, por ejemplo, contextualizar y reflexionar sobre medidas de cuidado y prevención. Tomando en cuenta las individualidades e historia singular de cada paciente.
Con estas medidas intentamos también poner de manifiesto el rol del equipo de salud mental en la comunicación, prevención y tratamiento ante situaciones de crisis. Lo imperioso del trabajo grupal e interdisciplinario (Estas medidas no hubiesen sido posibles de implementar sin la activa participación de todo el equipo de salud) y la importancia de contar con programas y recursos terapéuticos sostenibles en el tiempo.

Revista Sinopsis


Autora:Myriam Monczor, Bajo Muelle fotografía, 2020



Bibliografía:

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