Propuesta para una salida colectiva a la encrucijada en la Psiquiatría.
Psiquiatrxs en Red.
Psiquiatrxs en Red, (Twitter: @DePsiquiatras; Instagram: psiquiatrxsenred)
Alejandro Brain, Sala de Internación. Hospital Teodoro Álvarez (CABA)
Juan Carlos Castellanos, Hospital Teodoro Álvarez (CABA). UBA
Debora Chevnik, Guardia. Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. ADOP-ADOPI (CABA)
Juan Costa, CeSAC 24 y 6. Área Programática del Hospital Piñero (CABA)
Manuel Fabre, Residente de Psiquiatría del Hospital Bernardino Rivadavia (CABA)
Guillermo Fassi, Unidad Internación Mujeres. Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear (CABA)
Laura Fernández Caracciolo, CEMAR 2. Área Programática del Hospital Penna (CABA)
Cynthia Galli, Coordinadora local de la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental. Hospital Elizalde (CABA)
Ana Igoa, Consultorios Externos Turno Mañana. Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato de Alvear (CABA)
Ana Heller, Hospital Teodoro Álvarez (CABA)
Gabriela Lacarta, PAMI. UNPaz
Paula Mirabel Révora, Consultorios externos. Centro de Salud Mental N°1. (CABA)
Nicolás Oliva, CeSAC 43 y ADOP-ADOPI. Área Programática del Hospital Piñero (CABA)
Federico Pace, Guardia. Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato Alvear (CABA)
Paula Raimondi, Hospital de Dia Turno Tarde. Hospital de Emergencias Psiquiátricas Torcuato Alvear (CABA)
Luciano Rosé, Instructor de residentes de salud mental. Dirección de Docencia, Investigación y Desarrollo Profesional. MSAL (CABA)
Tamara Socolovsky, CeSAC 41. Área Programática Hospital Argerich (CABA)
Carlos Tisera, Coordinador Centro de Dia de Adicciones y Salud Mental. Chascomús. (PBA). UBA
Rodrigo Videtta, SEDRONAR
Mirta Vittar, PAMI (CABA)
Andrés Yanzón de la Torre, HIGA Eva Perón de San Martín (PBA)
Agradecemos el valioso aporte del Colectivo profesional Psiquiatras en Red que en el recorrido de este texto, describe los modos en los que la pandemia del COVID impactó en las prácticas en distintos ámbitos de trabajo y cómo incidió en el recorrido de su trabajo como colectivo, convocando de un modo sincero y frontal a la reflexión y transformación de los marcos conceptuales que sustentan nuestra labor, desde la lógica de Derechos.
La incorporación del presente artículo es posible gracias a la tarea de Corresponsalía de la Dra. Valeria Fernandez.
Resumen:.
El presente escrito da cuenta del recorrido de un colectivo profesional, en proceso de afianzamiento, que comenzó a trabajar a mediados de 2019. Los ejes que nuclean el trabajo son el intercambio de experiencias de trabajo y la revisión de marcos conceptuales. Se apunta a consolidar una perspectiva compartida de la Psiquiatría posicionada desde una lógica de derechos, a partir de la cual se promuevan, acompañen y sostengan transformaciones claves del campo de la Salud Mental.
En el recorrido del texto describimos modos en los que la pandemia del COVID impactó en las prácticas en distintos ámbitos de trabajo y cómo incidió en el recorrido de nuestro trabajo como colectivo.
Palabras clave: psiquiatría, derechos, comunidad, salud mental .
Proposal for a collective choice to the crossroads in Psychiatry: Network Psychiatry
Abstract:.
This article describes the journey of a professional group, in its process of consolidation, which started in mid-2019. The lines that organize the work are the exchange of work experiences and the review of conceptual frameworks. Our aim is to consolidate an agreed perspective of Psychiatry positioned on a logic of rights, from which key changes in the field of Mental Health can be promoted, accompanied and sustained.
In the course of the paper, we describe the ways in which the COVID pandemic impacted on our practices in different contexts of work and how it affected the course of our work as a professional collective.
Key words: psychiatry, rights, community, mental health .
Tiempos de renovación de expectativas
A mediados de 2019, un grupo de psiquiatrxs de diferentes Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSACs) del sistema público de salud de la Ciudad de Buenos Aires, nos contactamos para intercambiar experiencias e impresiones respecto de la tarea cotidiana desde el primer nivel de atención. Ese encuentro, en inicio facilitado por un grupo de whatsapp, saltó de la virtualidad a la realidad en una convocatoria en el Centro Cultural Morán. El contexto eleccionario, renovando expectativas de transformaciones, y la proximidad del 2020 como referencia temporal insoslayable, dieron pie para que en ese primer encuentro confluyera un grupo más amplio de colegas con inserciones institucionales diversas. Incluimos además, como referencia motorizadora, la potencia irradiada desde el movimiento feminista, que relanzando antiguas luchas, ha encontrado en esta coyuntura una manera disruptiva y novedosa de visibilizar inequidades históricas.
La comunicación horizontal entre trabajadorxs de estos ámbitos con una lógica de descentramiento del poder, pareció promover el intercambio de nuevas y viejas modalidades de trabajo. Se recortó la necesidad de sostener un espacio desde el cual dar forma colectiva a otra perspectiva de la Psiquiatría. Esos encuentros iniciales se desarrollaron en torno a dos ejes: en primer lugar, el intercambio de experiencias y prácticas y, luego, la intención de ir reordenando referencias conceptuales buscando definiciones compartidas respecto del lugar del hospital, el territorio, los dispositivos intermedios, la intersectorialidad, la participación comunitaria; también de lo biológico, lo psicopatológico, lo histórico, lo cultural, lo social, lo económico en nuestra clínica (Van Os, J y colbs 2019). La determinación multidimensional de factores y su compleja confluencia que inciden en la vida de las personas, el sufrimiento psíquico y las distintas formas de abordarlo, asistirlo, acompañarlo. Bajo esas coordenadas y a partir de ese espacio surge esta grupalidad, que nombramos “Psiquiatrxs en red”.
¿Para qué?
Buscamos constituirnos en un colectivo desde el cual promover, acompañar y sostener las modificaciones estructurales y simbólicas que consideramos que el campo de la Salud Mental requiere, posicionados desde una perspectiva de derechos. Apoyamos en la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 el cese de la hegemonía médica al interior del campo. Situamos nuestra disciplina formando parte de un entramado de discursos y acciones en diversos dispositivos del ámbito social, históricamente ubicados de manera preponderante en el sector salud; pero también con lugares relevantes en justicia, educación, niñez, entre otros. No nos pensamos en una centralidad en ninguno de estos ámbitos. Nos definimos en red, ubicando lo fundamental de la articulación y la acción conjunta entre disciplinas e instancias de intervención. Creemos en el trabajo en la comunidad como el ámbito privilegiado para dar respuesta a los problemas más significativos de la Salud Mental (Thornicroft G y colbs, 2010). Consideramos que las prácticas que ponen en primer lugar de importancia a las dimensiones biológicas o psicopatológicas del sufrimiento, y de las respuestas a los mismos, reducen y simplifican la complejidad que les es propia. Pensamos que descentrar esas perspectivas implica un arduo trabajo de deconstrucción disciplinar y también de las instituciones que habitamos. Esto requiere dejar atrás las miradas hospitalo- céntrica y manicomiales, constitutivas de la medicina y de la psiquiatría en sus procesos de consolidación disciplinar y que continúan con fuerte arraigo en discursos y prácticas, a veces explícitos y otras implícitos, en instituciones de salud; pero también educativas, en la justicia; en lo social. Podemos ubicar en nuestra tarea cotidiana cómo estas lógicas vulneran derechos, en incontables situaciones. Verificamos con frecuencia en nuestra clínica la rotura de lazos con las comunidades que se ven amplificadas por internaciones prolongadas en instituciones lejanas, con la carga de estigma, autoestigma y segregación que implican. Así mismo, internaciones prolongadas en Hospitales Generales que pueden ser próximas a los lugares donde las personas viven, cuando no se despliegan esfuerzos reales de articulación con los actores del territorio para el armado de modos de acompañamiento longitudinales sólidos. Éstas tienden a profundizar los daños en los vínculos sociales que están presentes como determinantes de estos ingresos. Las fuerzas subyacentes al sostenimiento de estas dinámicas son heterogéneas y ubicuas, y están profundamente arraigadas en las instituciones, incluso en las expectativas de lxs usuarixs de los servicios. Creemos que una posición disciplinar colectiva desde la Psiquiatría, que confronte sin ambigüedades con este estado de cosas, aún está vacante en nuestro medio. Sin desconocer que dicho cambio de situación viene siendo demandado y gestionado, con distintos grados de repercusión, por numerosos actores y sectores. Una posición desde la que se insista con firmeza en que el eje de la política pública intersectorial debe apuntar a reorientar la distribución de recursos desde las instituciones monovalentes hacia internaciones en hospitales generales adecuadas en términos infraestructurales y de recursos humanos, y hacia otros ámbitos de alojamiento e inserción comunitarias con menores niveles de asistencia, que hagan posible que el dispositivo de la internación pueda ser superado en plazos más breves que los que algunas situaciones de la clínica demandan en la actualidad. La perspectiva de la recuperación es un marco referencial de los abordajes frente a cuadros severos, que leemos con interés, y en la que el rol de la Psiquiatría, con las particularidades de nuestro medio local, puede ser revisado (Slade, Longden, 2015) (Agrest, Druetta, 2011). Esta revisión que proponemos de nuestras prácticas está atravesada por un rasgo fundamental propuesto por diversos autores (Thornicroft, Deb, Henderson, 2016), la perspectiva de la justicia social. Hacemos referencia a los principios que la sustentan, Universalidad y Equidad, a fin de dar prioridad a las poblaciones tradicionalmente desprotegidas, que lxs últimxs sean lxs primerxs.
Ubicamos a los abordajes farmacológicos como recursos valiosos en determinadas circunstancias; lejos de ser la respuesta cabal a la complejidad del sufrimiento mental, como tal vez hace algunos años, en el contexto de la década del cerebro, se promovió enérgicamente (Moncrieff, 2019). Sabemos, por otro lado, las dificultades que enfrentan grandes grupos de la población a la que asistimos para tener acceso a medicación de manera sostenida, cuando esto se define como una necesidad entre el profesional interviniente, el usuario y sus referentes de cuidado. Aquí señalamos la necesidad insoslayable de que el estado garantice el acceso a la medicación como un derecho y, por otro lado, marcamos lo central de sostener la discusión respecto del lugar del uso de fármacos en estrategias integrales de abordaje: su uso crónico, a edades tempranas, los efectos específicos versus los inespecíficos, entre otros.
En función de la dificultad que las personas con sufrimiento mental severo encuentran para sostener sus lazos sociales y con las instituciones, funcionar como articuladores de cuidados de la dimensión físico-orgánica de la salud de lxs usuarixs, también es un lugar que reclama lo específico de nuestra tarea. Ahí, el lugar de lxs psiquiatras en el Hospital General y en Centros de Salud, favorece la posibilidad de sostener una integralidad de los abordajes de aquellas personas con padecimientos más profundos.
Autora, Miryam Monczor, Desde la ventana. Fotografía. 2020.
Coyuntura actual
Debido a la pandemia de COVID 19, y a las medidas para contener su impacto, muchas actividades se vieron interrumpidas y transformadas. El efecto del parate industrial/comercial y el del transporte masivo de personas motivó la necesidad de, al menos en el plano enunciativo, repensar los modos de producción y consumo, de circulación, y las formas de vida con profundas desigualdades sociales a las que dan lugar las grandes urbes. Los daños provocados y que emergen a nivel global son de gran magnitud, en amplias y diversas esferas de la vida. Como contracara, aparecen voces que señalan la necesidad de revisar prácticas y modos de estar en la cultura.
En cuanto a nuestro espacio, la pandemia, en lugar de truncar los encuentros que veníamos sosteniendo, generó que éstos se formalicen en un horario semanal y que muchxs otrxs compañerxs, que no habían podido acercarse al Centro Cultural, fueran sumándose. Tras el desconcierto inicial ante lo disruptivo del momento, fuimos, de a poco, encontrando un cauce, siguiendo la experiencia en otras partes del mundo, y compartiendo realidades de los distintos efectores de los que formamos parte. Así fueron apareciendo algunos denominadores comunes: la preocupación por la bioseguridad de lxs actores sanitarixs en la atención de pacientes; el impacto de la reorientación de las prácticas en las instituciones hacia el abordaje del COVID19, la consecuente modificación, postergación, o interrupción de las prácticas específicas de nuestro campo. Los encuentros vienen funcionando, de alguna manera, como un parte semanal sobre lo que ocurre en los distintos lugares de trabajo. Surgen como una posibilidad de sortear la falta de comunicación histórica entre efectores, desde los propios actores que allí nos desenvolvemos.
La pandemia puso aún más en evidencia, tres grandes temas, que son como puntos ciegos de la realidad sanitaria de nuestro país en el campo de la Salud Mental: las dificultades en la cobertura -pensando en el mandato de universalidad-, accesibilidad y continuidad de cuidados de las personas con padecimiento mental severo, el corrimiento por parte del sector salud respecto de la atención de las personas con consumos problemáticos de sustancias y la salud mental de lxs adultxs mayores, especialmente de aquellxs que se encuentran institucionializadxs. En artículos publicados recientemente (Holmes EA y colbs, 2020) (Vigo, Patten, Pajer, 2020) se señalan los impactos en la salud mental producidos por la pandemia y se plantean un abanico de respuestas. Creemos, desde un análisis situado, que poner el foco en abordajes o tratamientos individuales puede desviar la atención que las circunstancias requieren. Se han puesto de relieve los determinantes sociales de la salud y los desarrollos conceptuales y prácticos (WHO, 2014) nos orientan a poner el énfasis en reforzar políticas públicas, las iniciativas de los movimientos sociales y religiosos, las redes sociales y el sostenimiento familiar. El desafío es cómo, desde nuestros lugares de trabajo, formar parte de esa trama de soporte social. Hemos leído que nos espera “un tsunami de salud mental”, “una pandemia mental”; nos detenemos por un momento en estos términos. Un tsunami es un desastre natural, la pandemia por Coronavirus es una infección por un virus desconocido diseminada a nivel mundial y los múltiples problemas de salud mental relacionados a diversas situaciones (desempleo, precarización laboral, déficit habitacional, nutricional y educativo) son fenómenos complejos inasimilables con alguna enfermedad médica o con un desastre natural, y que debemos acompañar con respuestas basadas en datos surgidos de la realidad, es decir, complejas e integrales que se inscriben en el plano de lo social principalmente. Por lo cual no queremos analizarlos con categorías de las ciencias biológicas, que tienden a naturalizarse.
Nos convoca la idea de cimentar modalidades de trabajo que tiendan a romper el maleficio de la fragmentación/segmentación, un problema histórico en el campo de la salud (Belmartino, 2005), alimentado por intereses sectoriales y por posiciones omnipotentes, autoritarias y de desconfianza recíproca entre las diversas instancias. Articular prácticas que mejoren la calidad de vida de las personas, tanto de aquellxs a quienes asistimos y acompañamos, como de lxs propixs integrantes de los equipos, requiere encontrar mejores formas de confluencia entre los lenguajes que usamos para, por un lado, definir mejor los problemas con los que nos enfrentamos, y por otro, los propósitos y objetivos de nuestras intervenciones. También exige poder delimitar, cada vez, nuestras posibilidades y nuestro campo de acción. Abonamos a la generación de debates y consensos estratégicos, construyendo desde lo micro a lo macro. Dar lugar a la pregunta sobre la autonomía y la decisión del otrx, en una dialéctica compleja de reformulación permanente respecto de las obligaciones ineludibles del Estado en su relación con la sociedad civil en cuanto a proveer recursos adecuados, oportunos y suficientes para alojar a quienes requieren de diversas formas de atención, protección y cuidado (Onocko Campos, Massuda, Valle y colbs, 2008). Ofertar cada vez más y mejores abordajes ante cada irrupción de lo agudo en clave psicopatológica, y así mismo en sus formas de desvalimiento y desalojo de lo social. Trabajar y apostar, cada vez también, por que el ámbito de cuidados institucionales no sea un destino cristalizado para nadie. Aquí es donde la idea de Red se muestra como una noción potente fundamental; un vector en sentido contrario a aquel que refuerza la vigencia de las lógicas hospitalocéntricas y manicomiales. Esta transición, con tiempos y matices diversos en cada ámbito local, tanto en el país como en otros lugares, implica además, sustanciales reordenamientos presupuestarios (Vigo y colbs, 2019).
Pretendemos poner estas perspectivas y estas experiencias de forma activa al alcance de lxs medicxs que se inician en la profesión. Consideramos fundamental resaltar que la historia y el presente de nuestra disciplina cuentan con muy valiosas prácticas, tanto a nivel local como en otros países, que dan cuenta de la potencia de las estrategias del trabajo comunitario. Residentes de hospitales de CABA se han acercado al espacio. En esta lógica de parte semanal, han compartido situaciones conflictivas que vienen atravesando en el marco de la pandemia que, en algunos casos, confrontan con los principios éticos que deben regir su tarea. De especial preocupación es aquella en la que residentes de psiquiatría han sido puestos a atender pacientes con complicaciones neumonológicas de moderada gravedad, en condiciones de acompañamiento y supervisión insuficientes. Entendemos que la urgencia del momento ha hecho que muchxs de nosotrxs nos encontremos realizando tareas que exceden los límites de nuestras competencias disciplinares. Pero las escenas descriptas por lxs jóvenes colegas, permiten ver una nueva cara de las violencias institucionales que son, lamentablemente, sucesos frecuentes en muchos de nuestros ámbitos laborales. Quienes las padecen sistemáticamente, además de ser en este caso lxs profesionales en formación, y que reviste mayor gravedad aún, son lxs usuarixs del sistema de salud.
En el recorrido de estos meses, aparecieron importantes confluencias con un grupo de colegas que ejercen su labor en la Provincia de Buenos Aires. Por caso, un colectivo también en construcción llamado Psiquiatría Social y Comunitaria, que se encuentra en un proceso sincrónico de revisión de referencias identitarias, de fundamentos conceptuales, de búsqueda de consolidación de prácticas transformadoras.
Cabe mencionar, que nos reconocemos tributarios de una corriente de pensamiento y acción en nuestro campo, que desde larga data y con variado nivel de consenso o resistencia, ha trabajado procurando cambios de similar impronta que la que aquí nos congrega.
Benedetto Saraceno en el prólogo de un texto sobre Salud Mental Comunitaria de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) se pregunta con inocultable ironía respecto de quién puede ser la necesidad de ese texto, diciendo: “ (...) he de ser sincero: ¿Otro manual de salud mental y psiquiatría? ¿Era realmente necesario? O, una vez más, uno o más psiquiatras necesitan ordenar por enésima vez los conocimientos de la psiquiatría y de la salud mental «a su manera» (...)” ( Desviat, Moreno Pérez, 2012). Una pregunta análoga podemos hacernos nosotrxs, y la respondemos afirmando que esta grupalidad es, sin dudas, una necesidad de quienes la venimos sosteniendo, y que da cuenta de la búsqueda de esa nueva posición colectiva que creemos necesaria. Los abordajes del sufrimiento psíquico son los que en cada contexto histórico las sociedades se dan a sí mismas. Sustentadas en principios éticos y científicos. Pensamos una Psiquiatría jugando un papel legítimo ahí, en los términos que la definimos más arriba, es decir, en Red. Desde una diversidad de dispositivos institucionales. También desde los hospitales especializados, hasta que colectivamente y con la participación de la comunidad, encontremos y organicemos cómo dar otras respuestas a las crisis subjetivas más profundas que nos interpelan. Espacios en donde la salud se constituya en un derecho inalienable. Partiendo de este breve sumario y hacia adelante, nos proponemos, entre otras acciones, evitar desarraigar ni someter a procesos de segregación a las personas que requieren dichos cuidados en esas complejas coyunturas vitales. Señalando con claridad que implementar formas de respuesta diferentes, integrales y superadoras, es urgente. No sostenemos nuestra identidad profesional justificando la necesidad de esas prácticas en ningún sentido. Pero entendemos que las fronteras rígidas, los reduccionismos y las representaciones cristalizadas, nos alejan de la posibilidad de una articulación tal que genere una correlación de fuerzas favorable para que las reformas que promovemos y que el contexto demanda, se constituyan en la realidad efectiva.
El desafío de sostener el cuidado de lxs usuarixs en el marco de la pandemia, nos acercó a nuevas modalidades de trabajo: acompañamientos por teléfono, videollamadas y contactos mediante redes sociales se convirtieron, en ocasiones, en recursos válidos para permanecer vinculados a aquellos que requieren de nuestro sostén. A partir de esto hemos comenzado a reconocer, como también se dio en el ámbito de la educación, la necesidad efectiva de disponer de conexión a internet como un servicio esencial a la hora de buscar sustentar vínculos remotos, aunque no menos significativos, con lxs usuarixs. Frente a las medidas de confinamiento, los intercambios por estas vías han ampliado de alguna manera la cobertura y la accesibilidad, poniendo en un primer plano la falta de cobertura de red/conectividad de muchas familias y usuarixs. Este aprendizaje nos vino a posicionar ante interesantes posibilidades a futuro, tanto en lo referente a abordajes clínicos terapéuticos, como así también a novedosas estrategias de intercambio entre colegas y equipos de trabajo emplazados en lugares más distantes. En este escrito coral hemos recorrido el proceso de inicio y afianzamiento de un espacio grupal en ciernes, los ejes en torno a los cuales se viene desenvolviendo este colectivo, como así también el impacto inédito que la pandemia nos promueve. Ponemos a disposición de lxs lectores de Sinopsis estas ideas, esperanzadxs en lograr intercambios, tanto desde las coincidencias como desde las disidencias, en los ámbitos en que nos encontremos. En otras palabras...desencadenar procesos…- como nos señala el querido Mario Testa-. Ya que advertimos en la potencia de la “palabra” y de “su escucha”, el primer eslabón para la construcción de una praxis profesional fundada en la ciencia y en el arte que nuestro trabajo cotidiano nos reclama.
Foto Valeria Fernández Título: silencio de río Septiembre 2017 Playa fomento/Colonia valdense/Uruguay
Bibliografía:
Foto Diana B. 2011.