Maria Nathan. DANCERS. Grabado hecho sobre papel Lana.
Barniz blando y punta seca. Segundo de un tiraje de 20.
Impreso por Domitille Araï, taller René Tazé, Paris, 2017.

El diálogo y la relacionalidad son habilidades ontológicas: pilares fundamentales en la construcción del conocimiento y la comunidad (James 1890; Bajtín 1981, 1999; Hoffmann, 1990; Marková, 1990; Linell, 1998; Gergen, 2009;Seikkula, 2011; Shotter 1984, 2011); son procesos dinámicos e identitarios, siempre en movimiento, nunca estáticos. Es por esto mismo que encarnan la potencia de la posibilidad, de la productividad en el encuentro con los otros (Gergen 1991, 2006; Anderson,1997; Bertrando, 2007). El cambio comienza entre nosotros en nuestras interacciones y coordinaciones cotidianas, de a un paso a la vez (Bateson, 1972; Shotter 1980). Desde que comenzó la cuarentena por la pandemia de Covid-19, hubo una invitación desde la coordinación del dispositivo a unirnos y a compartir los desafíos que enfrentamos como miembros de un equipo, como una comunidad de colegas y amigos, compañeros de trabajo clínico y usuarios del programa, creando así nuevas posibilidades para mantenernos saludables y conectados desde el inicio del aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO).

I. La experiencia del consumo problemático de sustancias psicoactivas es compleja en sus elementos y formas, y se expresa en el contexto de la salud física, la biología, la política, la cultura, las relaciones familiares, la historia personal, la comunicación, entre otros (Maté 2010). Es un fenómeno múltiple, imposible de abordar si no es desde la complejidad. Es tan espeso que, para pensarlo, necesitamos marcos referenciales que den cuenta de esta multiplicidad de elementos en juego. Del mismo modo, el trabajo clínico con las personas que consultan para pedir ayuda debe ser capaz de abrazar esta diversidad.

Hablar de relacionalidad como ontología es necesario porque la recuperación es un proceso de apoyo y es identitario. Y pensamos que lo identitario no se restituye en el uno a uno, sino en la comunidad (Harré, 1999; Shotter, 1980). Si se asume que el problema es del individuo, se deshumaniza la cuestión porque se dejan de lado todas las fibras que forman parte de la experiencia de consumo como lo político, lo cultural o lo mediático, por ejemplo. Ocurre lo mismo si asumimos que el problema está en el lóbulo frontal o en las familias; corremos el riesgo de diseccionar una experiencia que involucra fenómenos identitarios.

Podemos agregar que es identitario en la medida en que es transversal a muchas áreas vitales y relacionales. Por ejemplo, el tránsito por la estigmatización y la ilegalidad puede volverse una forma de vida arraigada, y la modificación de las conductas de consumo implica el cambio de toda la trama vital que afecta a la persona de forma múltiple y compleja. De la misma manera, tenemos que abordarla en grupos y desde una mirada humana, abierta y dinámica que debería ser tan vital como la trama de la que viene el/la usuario/a. Es por esto que esta trama, como vamos a ver, favorece tanto a los consultantes como a los profesionales. (Flaskas, Mason y Perlesz, 2005). De este modo, el marco de trabajo debe ser accesible, flexible, plural y abierto, porque debemos pensarlo desde nuestra humanidad, lo que implicaría estar a la altura de la problemática en cuestión. (Mc Namee, 2009). En este “estar a la altura” se expresa también la complejidad, dado que la respuesta humana de cada integrante del equipo se amalgama con su formación y responsabilidad específica. Así, a la vez que todas y todos compartimos una actitud frente al sufrimiento de los usuarios, psicólogos, psiquiatras, talleristas y operadores, ponemos en juego nuestras competencias específicas.

El corazón del consumo problemático de sustancias tiene que ver con no querer estar presente porque el mundo resulta un lugar doloroso y no todos pueden manejar ese dolor: algunos recurren al consumo de sustancias (Hari, 2015). ¿Pero qué implica ese dolor? ¿Que los que no consumen sí lo manejan o que los que consumen tuvieron un estilo de contacto con el dolor diferente al de otras personas? Todas las sustancias de abuso, ya sea opioides, cocaína o cualquier otra son analgésicos. El consumo problemático es un intento de calmar ese dolor. Casi todas las personas que padecen esta problemática han atravesado situaciones de sufrimiento extremo, relaciones de abuso, pérdidas y situaciones traumáticas. Para poder lidiar con el dolor necesitamos apoyo. (Maté, 2010).

Maria Nathan. ALICE IN WONDERLAND. Grabado sobre madera,
en tres bloques pata los tres diferentes colores, sobre papel Somerset.
Tercero de un tiraje de 8, en los talleres de Art Academy London, con Carol Wilhide Justin, 2019.

El proceso de recuperación implica la necesidad de una respuesta. Se puede pensar como una transición identitaria que implica a su vez el reconocimiento personal de que necesitamos ayuda y este es un hecho ontológico (Anderson, 2007; Shotter, 2011). No podemos transitarlo en soledad, ni como profesionales ni como usuarios. Cuando el consumo se vuelve problemático, el entramado de toxicidad y estigma es tan espeso que las personas corren el riesgo de terminar siendo víctimas del abandono de los vínculos de apoyo socioafectivo (Pavlovsky, 2019). Cuando la persona que consulta puede pedir ayuda y comienza a desplegarse en esta nueva trama de acompañamiento, conexión y aprendizaje de recursos, encuentra un lugar comunitario de contención y puede empezar a compartir esas vivencias de dolor que en consumo se licuaban en una experiencia que también dolorosa y a la vez invasiva de la posibilidad de ser comunicada sanamente.

El diseño del programa ambulatorio intensivo de DP (Dispositivo Pavlovsky) promueve y privilegia las relaciones de apoyo tanto dentro como fuera del tratamiento (relaciones familiares, amistosas, laborales, etc) e incluye a los seres queridos de los usuarios que tienen posibilidades de participar como miembros de la red de apoyo (Pavlovsky, 2019).

II. La adaptación a lo virtual fue un proceso global, colmado de contradicciones y singularidades relativas a cada entorno. Lo específico que queremos subrayar de DP es cómo se han renovado la confianza y el apoyo en este tejido particular de relaciones personales. Cuando hablamos de contradicciones, podemos decir que, en un marco de conflicto, pérdida de trabajo, incertidumbre, riesgo vital y angustia, encontrar una forma de trabajo en la que sentirse cómoda o cómodo y en un proceso de crecimiento grupal y personal, es una situación singular. Algunas características de DP fueron efectivamente beneficiosas para transitar esta situación y adaptarnos productivamente.

En el dispositivo se trabaja en un estado de aprendizaje permanente, se desarrollan programas que invitan a cuestionar reflexivamente sobre nuestros hábitos clínicos y servicios. A través de la discusión, surgen nuevos significados y posibilidades, reinventamos las realidades a medida que aprendemos a conocer la práctica, a enriquecernos y a cambiar con ella. (Andersen, 1991; Anderson y Goolishian 1992).

Es interesante en el Dispositivo la inclinación a mantener nuestros saberes y acciones siempre en movimiento, abiertos a la incertidumbre. Existe la voluntad de suspender y examinar críticamente nuestras propias creencias, cuestionar nuestras suposiciones y albergar una amplia diversidad de perspectivas.

En muchos aspectos, este momento, el momento del COVID-19, nos empuja a mantener nuestras prácticas vivas y activas, en consistencia con un camino que DP viene forjando desde hace 10 años, desde el trabajo, la investigación y las formas más novedosas y creativas de accesibilidad a un tratamiento ambulatorio intensivo. Por eso la nueva coyuntura que se planteó con la cuarentena obligatoria fue integrada a la experiencia cotidiana del dispositivo con flexibilidad, humildad, afecto y fuerza de equipo. Para dar cuenta de las características que permitieron esta adaptación vamos a ir describiendo algunos de sus lineamientos más destacables.

Es importante poner en contexto que el Dispositivo Pavlovsky es un dispositivo ambulatorio intensivo, que es privado, y que se encuentra en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Existen varios niveles de grupos en el Dispositivo. Grupos terapéuticos, talleres, reuniones de miembros de la red con un facilitador del equipo tratante, reuniones con el equipo y la red del usuario, reuniones con la red y el usuario, etc. Por otro lado existen reuniones de equipo y reuniones de equipo tratante (con los profesionales que acompañan más de cerca de un usuario: terapeuta individual, psiquiatra, coordinador de grupo, coordinador general de grupos, etc), reuniones de pares de profesionales, reuniones de apoyo entre profesionales para desarrollar algún proyecto, reuniones de supervisión y acompañamiento para profesionales, grupos y reuniones de formación y entrenamiento en algún área clínica, reuniones recreativas con invitados especiales convocados en fechas especiales, etc.

Todas las actividades se producen en equipo. Hay un espíritu de equipo con un director que aporta coordenadas relacionales para avanzar en cualquier situación y que es capaz de inspirar a los distintos grupos escénicos para desafiar el statu quo, tomar riesgos audaces y estimularnos para superarnos permanentemente. Su modo relacional de liderar incluye la concientización y el cuidado de la calidad de las relaciones, sin perder de vista el grado de responsabilidad que implica ser director o miembro del equipo clínico y a partir de lo cual el equipo completo asume un rol de acompañamiento activo. Tanto usuarios o profesionales estamos en el escenario, en acción. (Gergen y Hersted, 2013).

El director orienta al equipo a la acción conjunta. Empuja y pone la calidad de las relaciones en igualdad de condiciones con los resultados prácticos. La forma en que hacemos algo juntos es tan importante como lo que hacemos en sí. Cuando colaboramos de manera mutua, voluntaria y conectada, aumentamos la habilidad de colaborar en equipo nuevamente, cada uno desde la propia voz (Shotter, 1980; Gergen y Hersted, 2013). Además de estos grupos es destacable un grupo de pares para profesionales dedicado a compartir aspectos personales que es enriquecedor y nos involucra como personas en la trama vital en la que también participan todos los actores. De esta manera, además de facilitar recursos de salud para personas que lo necesitan, nos vemos beneficiados/as por esos recursos. (Yalom, 2006. p.270).

Maria Nathan. RICHARD. Retrato hecho sobre mezzotinta.
Segundo de un tiraje de veinte, sobre papel Arches, BFK Rives. Impreso con Domitille Araï, en los talleres de René Tazé, Paris, 2019.
Firmado abajo, a la derecha.

Todas estas características subrayan un aspecto fundamental en la vida de las personas tanto para usuarios como para profesionales: la pertenencia a un proyecto. Se ha dado en este contexto, por motivos que están abiertos, tal vez por las características desafiantes de las circunstancias nuevas, mayor protagonismo de los profesionales con más experiencia. De esta manera, no solo se trató de amortiguar una crisis, sino que la dinámica devino experiencia de formación.

En relación a lo anterior, se decidió que Federico Pavlovsky, como director, coordine todos los grupos de admisión (grupos para usuarios/as recién ingresados al programa) acompañado por los terapeutas que solían coordinar estos grupos y por aquellos del equipo que desearan y pudieran sumarse a acompañar. Esto invirtió una lógica a veces usual en algunas prácticas de salud mental según la que los usuarios más vulnerables son asistidos por los profesionales con menor experiencia.

Del mismo modo, profesionales del equipo clínico se sumaron a acompañar a Marcelo Mirelman (coordinador general de grupos del dispositivo) en su tarea de facilitador de los grupos de tratamiento, que son los grupos terapéuticos del programa a los que ingresan los usuarios una vez que se "aquerenciaron" al programa en los grupos de admisión.

Nos acompañamos en la coordinación de los grupos terapéuticos, pero también en los talleres y en los espacios de supervisión. Es decir que en cada grupo o taller del dispositivo siempre hay un equipo de profesionales acompañando al coordinador titular. La respuesta del equipo ha sido de amistad y compañerismo y estas acciones conjuntas han promovido un clima de apoyo mutuo que nos ha fortalecido en nuestra humanidad. Estos aspectos, en particular todo lo que pone de manifiesto lo humano y la conexión con otros, sumado a una dinámica activa y participativa, posibilitó la flexibilidad del grupo para adaptarse a las nuevas circunstancias difíciles. Es posible señalar la adaptación necesaria a las circunstancias fue común a todos, pero también es importante poner en primer plano que se trata del tratamiento de usuarios en consumo problemático de sustancias psicoactivas que da respuesta a situaciones críticas. La tasa de abandono del 25% se mantuvo igual a las circunstancias habituales de normalidad y hemos tenido nuevas admisiones y reingresos como antes de la pandemia.

III. Vamos a precisar a continuación una idea del esquema general de actividades del dispositivo. Se organizan en base a tres aspectos: i. La esfera asistencial, ii. Coordinación y cuidado del equipo clínico y iii. La promoción de la salud y el fortalecimiento de los vínculos comunitarios.

1. La esfera asistencial
   • Entrevistas de admisiones al programa.
   • Grupos en sus dos modalidades de admisión y de tratamiento (en sus horarios y duración habituales).
   • Grupos DBT (Dialectical Behavioural Therapy: Terapia dialéctico comportamental un modelo de abordaje creado por Marsha Linehan).
   • Grupo de Mujeres (de comienzo virtual durante la pandemia).
   • Talleres: Meditación, yoga, creatividad, entrenamiento físico e integración socio-laboral.
   • Reuniones de red.
   • Entrevistas individuales de psicoterapia y psiquiatría.
2. Coordinación y cuidado del equipo clínico:
   • Reunión de equipo.
   • Espacio de supervisión.
   • Espacio de apoyo mutuo entre profesionales.
   • Detección de casos individuales de vulnerabilidad emocional.
3. Promoción de la salud y fortalecimiento de los vínculos comunitarios
   • Grupo de pares (para usuarios en fase de mantenimiento).
   • Actividades para usuarios/as, familiares y profesionales: música en vivo, alimentación saludable en cuarentena, club de lectura en vivo, teatro en vivo.
   • Buzón de sugerencias virtual.

La comunicación en el Dispositivo siempre ha sido un elemento clave. En todas las esferas de la experiencia clínica es un factor decisivo en distintos niveles. Por ejemplo, estar comunicados en términos de accesibilidad al programa, es decir que haya información multimediática acerca del programa y sus dimensiones, hacia afuera y hacia adentro, comunicación de contenidos, horarios y fechas de actividades, comunicación entre colegas, comunicaciones con las redes de apoyo de los usuarios, etc. El estilo comunicacional es diverso, complejo, fluido y a veces vertiginoso. El trabajo clínico en consumo problemático de sustancias implica lidiar con aspectos de la soledad y el estigma de los usuarios en contextos de incertidumbre e "intensidad dramática", y estar en sintonía con la soledad implica paradójicamente un esfuerzo consciente del equipo clínico de mantenerse unido, comunicado y coordinado en el apoyo y la confianza. Los usuarios del programa nos enseñan lo importante que es mantener viva la red comunicacional y lo peligroso de no hacerlo.

El programa es accesible cuando el equipo clínico está presente, responde y acompaña. En el entorno de la comunicación existe otro aspecto importante a tener en cuenta que es la transparencia. Esto implica compartir con la comunidad de usuarios y profesionales qué estamos haciendo, cómo lo estamos haciendo, qué dudas tenemos y qué ayuda necesitamos. Hay en el dispositivo un espíritu de aprendizaje recíproco. El aprendizaje debe ser horizontal. Todos tomamos responsabilidad. Todos expresamos necesidades, comentamos y opinamos e intervenimos dialogando con los demás (Hoffmann, 1990; Marková 1995; Anderson y Jensen, 2007; Mc Namee, 2009) también los usuarios.

La comunicación de actividades ha sido un aspecto que se ha estimulado especialmente, en tiempos de ASPO (Aislamiento Social Preventivo Obligatorio). La relación con el tiempo y el espacio adquieren nuevas formas. Teniendo en cuenta el proceso de adaptación a las nuevas temporalidades y espacialidades buscamos orientar y organizar la comunicación de horarios y datos para conectarnos a las salas de reunión virtual y facilitar la participación. Por lo tanto, se estimula y refuerza la comunicación habitual de actividades (agenda por mail y whatsapp) con cartelería en flyers y videos institucionales creativos, aprovechando la predominancia de lo visual como recurso.

Este trabajo de cuidado en la orientación y acompañamiento refleja un afecto por la práctica, diseñar señales que sean legibles, accesibles y claras, para que resulte sencillo acercarse a los encuentros.

IV. La población que asiste al programa pertenece a un rango etario amplio, desde jóvenes a adultos mayores. Si bien las necesidades varían según cada persona, por los momentos vitales que atraviesan, por la situación respecto de la recuperación, por las coordenadas singulares en juego, un elemento común es que en la mayoría de los casos se trata de padecimientos severos con gran afectación de sus vínculos primarios, del trabajo o la ocupación, de los proyectos vitales y de la salud física. Todo esto acompañado de una baja tolerancia a la incertidumbre.

Ante la coyuntura del ASPO y el contexto de vulnerabilidad descripto el Dispositivo se propuso como un espacio de referencia, de continuidad y estabilidad, sin descomplejizar la propuesta, atendiendo necesidades específicas de aquellos usuarios que se encuentran en grupos de mayor riesgo a generar cuadros graves por la infección del covid 19.

Es interesante cómo la virtualidad introdujo variantes –podría ser una modalidad insuficiente para algunos (por ejemplo, para aquellos que necesitan que la contención sea presencial predominantemente) o problemática para otros, por ejemplo usuarios para los que la cuestión de la imagen en pantalla puede volverse un problema (verse, mostrarse a los demás), o quienes tienen dificultad en el manejo de herramientas digitales o problemas de conexión a internet y/o que percibieron incomodidad con la modalidad nueva de interacción grupal (como efecto de intentar ordenar la comunicación).

En relación a los problemas con el acceso, se brindó ayuda técnica para el manejo de la aplicación de videollamadas. También para regular los intercambios se acordaron reglas de participación (apagar el micrófono cuando no se interviene, estar con la cámara prendida, puntualidad), y las incomodidades y emergentes se trabajaron en los espacios terapéuticos (individuales y grupales). En los grupos y talleres hay un clima emotivo e íntimo inusual, acompañado de sentimientos de confianza, agradecimiento y afecto para con el equipo profesional, por ejemplo, en la expresión de preocupación por la salud de los profesionales.

También observamos una mejor adherencia en términos de mayor asistencia y mayor utilización de herramientas y recursos. Por otro lado, disminuyó el nivel de consumo de sustancias psicoactivas de usuarios que están realizando la propuesta terapéutica. Este punto es muy importante debido a que lo esperable frente a una situación de estas características, es que los problemas relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas empeoren, para hacer frente al sufrimiento y al estrés. Se observó también una mejora en el clima familiar (con conflictos graves en la vida cotidiana) de los usuarios, mayor flexibilidad y tolerancia y participación más activa de los usuarios, colaborando en la coordinación de actividades, leyendo textos en el club de lectura o tocando música en vivo, y a través del aporte de opiniones y sugerencias en el buzón virtual.

A partir de todo lo analizado se generó un enriquecimiento de la experiencia de todos y todas las participantes. Tanto en los contactos hacia adentro del grupo, que como dijimos al comienzo son ontológicos y refieren a la identidad, como también en el contacto de la institución hacia el contexto general de salud mental, ya que hemos organizado reuniones en red con otras instituciones reflejando la necesidad de una apertura a la comunidad para aprender y enriquecernos con recursos entre todos, enmarcando la experiencia propia en el contexto social.

Como señalamos más arriba los usuarios del programa han transitado tramas vitales dolorosas, complejas y piden ayuda para salir, pero el trabajo del dispositivo da cuenta de alguna manera de que no hay una salida radical y de un momento para el otro, porque esa trama es la vida misma y por eso decimos que es identitaria. Decir que la vamos a reemplazar por otra trama también es complejo, porque los binarismos en estos casos pueden ser peligrosos. Es así, que se trata de pequeños pasos construidos en conjunto que van aportando pequeños cambios que contribuyen a la transformación de la trama o a un cambio de signo de aspectos que enferman por otros que fortalecen, nutren y ayudan.

Muchas veces los recursos que podemos aportar tienen que que ver con lo vital en el sentido biológico. Antes de ocuparnos de lo simbólico o moralizar situaciones de consumo ponemos en primer plano el cuidado del cuerpo y de los marcos de contención mínimos y necesarios que tratamos con los usuarios y con su red de apoyo.

Maria Nathan. HOMÚNCULO. Grabado sobre papel BFK Rives, punta seca y barniz blando con impresiones, acuatinta.
Es sobre La figura del HOMUNCULO ( la figura virtual del hombre proyectada sobre el cerebro como unión de los
puntos que representan la sensibilidad), de células, del hombre prehistórico, etc. Trazos en negro, color magenta pasado
con un rollo litográfico. Impreso en los talleres de Beaux Arts de Paris, en 2018. Firmado abajo, a la derecha.

Conclusión

Zoom, la virtualidad, la nueva emergencia y los nuevos modos de encuentro nos plantearon un nuevo escenario que puso a prueba todas las redes de contención posible a nivel local y global. Aquello que nos hizo difícil la experiencia por las características de adaptabilidad y las modalidades de trabajo, nos permitió crecer y aprender de las circunstancias. Fuimos dando cuenta aquí de este proceso y de algunos de sus lineamientos principales.

En el mismo sentido que nosotros hemos crecido y aprendido, lo hicieron los usuarios y eso da cuenta de recursos facilitadores de la recuperación de las situaciones de crisis.

Estamos felices de haber contribuido en esta experiencia colectiva y sabemos que formamos parte de un contexto mayor en el que esperamos seguir contribuyendo.

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