Despachos desde el centro europeo de la pandemia: salud mental y el coronavirus en el Reino Unido.

Daniel Moldavsky, MD PGDip MPH FRSPH

Consultor en Psiquiatría del Servicio Nacional de Salud, Gran Bretaña. Magister en Salud Publica (Universidad de Manchester). Fellow de la Royal Society of Public Health, Gran Bretaña
daniel.moldavsky@gmail.com - Twitter: @DanielMoldavsky

La directora de Sinopsis, María de los Ángeles López Geist ¹, se comunicó hace unos días pidiéndome una visión sobre los efectos de la pandemia de Covid-19 en la atención en salud mental en Gran Bretaña. Transcribo aquí textualmente sus preguntas:

“¿Tienen los médicos de terapia intensiva cobertura especial? ¿Qué sistema instrumentaron? ¿Reuniones virtuales con psiquiatras? ¿Líneas telefónicas de 24hs de atención? ¿Capacitación en salud mental o capacitación en muerte digna? ¿Han tenido suicidios de médicos? ¿Cómo afecta a las internaciones psiquiátricas la situación actual? ¿Cobran los médicos que atienden covid un plus de honorarios? ¿Cómo responde la población a la cuarentena? He leído que a las personas en situación de calle se les ha brindado techo en pensiones modestas, ¿qué pasará después? ¿Han aumentado qué cuadros en las guardias hospitalarias de salud mental? ¿Cuáles son tus preocupaciones mayores en relación a la pandemia y la salud mental? ¿Han aumentado también los femicidios como aquí?”.

Intentaré dar en estas líneas, que denominé “despachos”, en una analogía periodística, si no respuestas completas, al menos los caminos iniciales que permitan buscar las respuestas. Al momento de escribir mis despachos, Gran Bretaña ha adquirido el dudoso récord de tener el número de muertes por covid-19 más alto de Europa. La situación empeora día a día, y en los próximos días el gobierno ya ha proclamado que priorizará la reapertura de la economía por sobre la salud pública. Es difícil, entonces, mantener una postura académicamente imparcial cuando, entre los más de 30.000 personas fallecidas, se incluyen casi 200 trabajadores de la salud ² . La sensación es que el concepto de salud pública ha desaparecido del mapa cotidiano, y ello en un país que se jacta, en muchos casos con justicia, de haber sido líder en salud pública, y de tener aún algunos de los mejores centros académicos de excelencia a nivel internacional. Mientras tanto, quienes nos interesamos por el mundo más allá de estas islas, miramos la experiencia de algunos países latinoamericanos, fundamentalmente de la Argentina, y nos preguntamos si el polo de la razón no está ahora centrado en el Sur global. No hay dudas que, parafraseando a Lukács, vivimos en este Norte europeo un asalto a la razón.

Las preguntas que se me hacen son complejas. También lo es el estado emocional con el que escribo, escuchando todas las tardes que las muertes no bajan de 600 a 700 por día. Quedo abierto a las críticas y comentarios de los lectores. Eros y Tánatos se enfrentan en estas islas, así como en otras geografías, de manera tangible, no metafórica sino concreta. La danza de la muerte, tan bien representada en algunos frisos medievales que aluden a la peste negra, se reviste de nuevos personajes: Trump, Johnson, Bolsonaro, el trío viral mortífero. Ahora lo sabemos bien: el neoliberalismo mata. Algunos no quieren leer las noticias y sueñan con vacunas que el mismo neoliberalismo buscará comerciar. Miro la sonrisa de Gladys en la foto y recuerdo lo que Freud escribió camino a su exilio en Londres, si su sonrisa no remite a la imagen de Palas Atenea, diosa de la Sabiduría, bajo cuya estatuilla Freud se sintió protegido y rodeado de amor durante su cruce por el canal de la Mancha. Algunas semanas después Freud escribió que había hallado refugio del nazismo en la “hermosa, libre, y generosa Inglaterra”. Esta Inglaterra, esta Gran Bretaña, es una deuda pendiente que debemos saldar.

¹Mi agradecimiento a María de los Ángeles, y por extensión a la Comisión Directiva de APSA.
²Médicos, enfermeras y enfermeros, asistentes de salud, choferes de ambulancia, porteros, cocineros. Entre ellos, Gladys Mujajati, enfermera psiquiátrica comunitaria que trabajo en mi equipo de salud mental de Newark and Sherwood en Nottingham, a cuya memoria quiero dedicar estos despachos.

Contextos

Para comenzar a entender los cambios que la pandemia está provocando en nuestros sistemas de salud se requiere una mínima pero imprescindible referencia contextual. La salud en Gran Bretaña está desde 1947 bajo responsabilidad del Estado, a través del Servicio Nacional de Salud³. Todos los habitantes del Reino Unido (RU) de Gran Bretaña cualquiera sea su status legal, tienen garantizado el acceso a la salud en forma igualitaria, gratuita, universal, y basado solamente en la necesidad clínica. Más aún, de lo que originalmente se llamó los cinco pilares del Estado de bienestar británico (salud, educación, seguridad social, empleo, y vivienda) salud es el área que menos ha sido afectada por algunos de los cambios sociales profundos de la sociedad británica de los últimos 40 años.

Empero, cuando decimos que la salud es responsabilidad del Estado debemos preguntarnos de qué estado se trata. La respuesta no se demora: se trata en el 2020 del Estado neoliberal, a diferencia del estado de la posguerra. Cuarenta años prácticamente ininterrumpidos desde la elección de Thatcher en 1979, que consolida junto con Ronald Reagan el neoliberalismo en posición hegemónica. En salud ello ha provocado transformaciones sustanciales en la cualidad del sistema de salud en todos sus ámbitos. Más aún, la crisis financiera del 2008 y el reciente voto popular mayoritario a favor de separarse de la Unión Europea, en Gran Bretaña no han hecho más que acentuar la hegemonía neoliberal detrás de un proyecto nacionalista con nostalgias imperiales.

¿Cómo se conjuga, entonces, el acceso igualitario gratuito universal y basado exclusivamente en necesidades de salud, con el estado y los gobiernos neoliberales que predican principios que son totalmente contrapuestos? Para esta cuestión, propongo considerar varias vías posibles.

Vías de la transformación regresiva

Cualquier político británico que plantee reestructuraciones profundas del sistema de salud sabe que su destino inevitable es perder la elección. Las alternativas de los gobiernos, tanto conservadores como neo-laboristas han sido debilitar al sistema de salud de varias maneras, que acá llamo las vías de la transformación regresiva.

Primeramente, se llega al racionamiento de prestaciones, lo cual implica que a todo el mundo se le dan de manera igualitaria, por así decir, cada vez menos prestaciones y servicios⁴. La pandemia se desata en un momento de racionamiento acelerado del NHS, con un déficit histórico de personal de salud en todas las especialidades. El racionamiento se ha institucionalizado de maneras diversas como el estado legal y normal de las cosas. La función de NICE⁵ se ha convertido en fundamentar el racionamiento basado en ideas de costo-efectividad, algunas veces en guías clínicas sobre las cuales cabe la pregunta si no plantean una discriminación en la atención médica.

A fines de marzo NICE publicó una guía clínica para el uso de respiradores en terapia intensiva para enfermos de covid-19. Sin desconocer la relevancia y la dificultad de cuestiones éticas que enfrentan los colegas de las unidades de terapia intensiva, dicha guía planteaba criterios para mantener o suspender la respiración artificial que tienen un sesgo discriminatorio⁶ . En realidad, lo que ocurría como trasfondo era una pronunciada falta de respiradores y camas de terapia intensiva, producto a su vez del cierre de salas y de hospitales⁷. De todos modos, los equipos de salud mental⁸ no nos hemos visto involucrados en este tipo de decisiones.

La salud mental no ha escapado al racionamiento. Tal vez, paradójicamente, en este contexto, la transición ocurrida a partir del advenimiento de la pandemia en los servicios de salud mental de atención personalizada a la atención por medio de plataformas tecnológicas o simplemente telefónica se ha visto facilitada. La mayoría de los equipos de atención comunitaria han pasado a atender a sus pacientes a través del teléfono o de plataformas tecnológicas como WhatsApp o Skype. Incluso a nivel de salas de internación se han autorizado las evaluaciones para internación obligatoria hechas en plataformas tecnológicas de modo virtual. Asimismo, las reuniones entre colegas han pasado a ser virtuales en vez de presenciales. Las líneas telefónicas de atención de 24 horas ya existían antes de la pandemia en la forma de los equipos de atención domiciliaria y atención en crisis y estas líneas siguen existiendo. Lo que quisiera destacar acá es que todas estas innovaciones, algunas de ellas claramente adaptativas, se producen en un contexto de racionamiento y reducción de las prestaciones. Se corre un riesgo real de que dichas innovaciones contribuyan a una reducción de servicios aún mayor⁹.

Equipamiento: ¿protector?

La falta de equipamiento protector, tanto en hospitales como en residencias para la tercera edad, ha sido catastrófica e indudablemente es uno de los factores más importantes para la alta mortalidad de pacientes y personal. El RU se negó a participar en los esquemas conjuntos de compra de equipo protector junto a los países de la Unión Europea¹⁰ , con resultado calamitoso. Las autoridades, en cambio, reaccionaron mejor en lo que respecta a personas en situación de calle, quienes en aproximadamente el 90% de los casos fueron alojadas en las dos cadenas de hoteles más conocidas. Así también se han abierto comedores populares de libre acceso.

La población no se ha opuesto a la cuarentena. Al contrario, se empiezan a ver grietas entre los cuatro países que componen la Gran Bretaña (Inglaterra, Gales, Escocia, e Irlanda del Norte). Se cuestionan crecientemente las decisiones del gobierno en los medios. Pero en encuestas, el gobierno tiene aún mayoría. Un tema para pensar con Foucault o Gramsci.

Trabajadores de la salud, inequidades, desigualdades: ¿todos en el mismo barco?

Se ha dicho que no es cierto que estamos todos en el mismo barco, sino que enfrentamos la misma tormenta. El covid-19 en el RU (así como en los Estados Unidos) ha impactado fuertemente y de manera diferencial en las comunidades de minorías étnicas. Se estima que cerca de un tercio de las víctimas pertenece a las comunidades de origen africano, caribeño, asiático, y otras. Ello es discordante con el peso demográfico de dichas comunidades en la población general. Existe una correlación entre pertenencia a determinados grupos étnicos y nivel educativo o socioeconómico. Sin embargo, las mismas desigualdades se observan con el personal de salud. Las víctimas entre el personal de salud, médicos incluidos, provienen en su mayoría de los países del Commonwealth of Nations, es decir de las antiguas colonias y puestos imperiales. Casi todos ellos arribaron al RU buscando fuentes de trabajo, muchos empujados por los desórdenes y conflictos de la descolonización¹¹ .

Pensemos también en las inequidades existentes, o potenciales, que la aceleración de la atención personalizada a la atención virtual puede causar. ¿Qué pasará con la población carenciada que no tiene acceso a las tecnologías? Las residencias de ancianos o de aquellos con discapacidades intelectuales contienen una población que es menos asequible de contactar al prestador a través de teléfono o plataforma virtual. Se trata de una población que combina una acentuada exposición al virus con una alta necesidad de atención personal, lo que claramente parece explicar el alto número de muertos, no sólo entre ancianos, sino también entre aquellos que atienden a los ancianos, principalmente asistentes de salud y enfermeros.

¿El fin de la salud pública?

Se me pregunta cuáles son mis preocupaciones mayores en relación con la pandemia y la salud mental. Diría que tengo muchas. Pero voy a centrarme en el interrogante que está presente, y no solo en mí, constantemente: ¿cómo hemos llegado a una situación como esta, ya no digo en uno de los países más ricos del planeta, sino en un país que, como decía antes, tiene una tradición en salud pública que ha sido en muchos casos ejemplar?¹² . Empecé a escribir estos despachos el 9 de mayo. Hoy ya se anuncian 40.000 muertos, en lo que parece ser un así llamado sinceramiento de las estadísticas. Pero la salud pública va más allá de elaborar modelos matemáticos. La salud pública es, principalmente, estar en la calle. Me vienen a la mente los despachos periodísticos de otras latitudes, dando cuenta de movilizaciones activas para detectar casos y aislar a quienes se diagnostican. Casi 200.000 voluntarios se han ofrecido para acompañar al NHS en la pandemia, la mayoría de ellos no tienen tareas. Los estudiantes de medicina que en Cuba van casa por casa inquiriendo activamente sobre el estado de salud de los habitantes han quedado acá en sus casas. No sabemos cómo vamos a salir de la cuarentena, y tememos que será producto de alguna teoría delirante como la de la infame “inmunidad de rebaño”, o, peor aún, de un sálvese quien pueda.

La salud pública en Inglaterra y Gales fue una víctima privilegiada de las políticas neoliberales. En el 2012 se descentralizó, pasando a estar bajo la responsabilidad de las autoridades locales (municipales), lo cual significó que esta pandemia ya nos encuentra con una estructura de salud pública deficiente, con recortes presupuestarios, con personal reducido y ocupado en cuestiones burocráticas alejadas de las experiencias de la vida diaria. La salud mental está siempre atrasada dentro de la salud en general. Creo que es razonable esperar un aumento de las tendencias medicalizadoras en el enfoque de los trastornos mentales más prevalentes, como depresiones y trastornos por ansiedad. El impacto de los acontecimientos traumáticos en el psiquismo, a nivel individual y colectivo, es también esperable. Si me baso en la experiencia posterior a la crisis financiera del 2008 diría que terminaremos con aumentos exponenciales de las prescripciones de antidepresivos, y que los enfoques relacionales como las psicoterapias se van a ver aún más reducidos. Aún no sabemos si las tasas de suicidio van a aumentar, entre otras cosas, porque el país tiene una historia de subregistro del suicidio como causa de muerte (ostensiblemente, las tasas ya son altas, y muy probablemente aumentarán).

La crisis en el sistema de salud británico es de tal magnitud que no es posible seguir adelante sin reconocerla ni enfrentarla. No soy optimista. Aquello de pesimismo de la razón, optimismo de la voluntad, parece más relevante que nunca. ¿Pero dónde está la razón? La salud pública requiere la creación de novo de una razón colectiva progresiva, ello es una tarea política en el sentido más claro del término. No es posible abstenerse de ver la naturaleza de la crisis, ni pretender esconderse detrás de ejercicios académicos. Es mediante la voluntad colectiva de los pueblos la única forma en que será posible recuperar la memoria.

Nottingham, 12 de mayo, 2020

Gladys Mujajati, Community Psychiatric Nurse
Zimbabwe, 1974 - Derby, United Kingdom, 2020

Notas:

⁴ Conocido por su sigla en inglés, National Health Service o NHS. Usare la sigla en el resto del artículo. Por ejemplo, en psicoterapia, desde el año 2009, a todos quienes la necesitan, se les dan solo seis sesiones de psicoterapia cognitiva conductual. Las terapias de otro tipo como las psicodinámicas se limitaron a 30 sesiones. Todo ello es de por vida, no por año. Al mismo tiempo, la demanda de atención en salud mental ha aumentado de manera exponencial, lo cual ha llevado a una medicalización acelerada e intensiva de la visión y el tratamiento de los trastornos mentales, así como a la aparición de un débil mercado privado al cual, por supuesto, se accede en base a capacidad de pago, contradiciendo los principios fundantes del NHS.
⁵ National Institute for Health and Care Excellence, entidad asesora del NHS que emite guías clínicas y documentos fundacionales para el sistema de salud en general. Usaré la sigla NICE en adelante.
⁸ La guía recomendaba tratamiento en función de edad y otros parámetros como grado de actividad física y coexistencia de enfermedades crónicas.
⁹ Paradójicamente, se abrieron hospitales de campaña en varios centros urbanos, pero no pudieron habilitar unidades de terapia intensiva, por lo cual hoy en día están vacíos.
¹⁰ Los psiquiatras en el RU trabajan siempre como parte del equipo de salud mental.
¹¹ Una de las preguntas que me llegaron es sobre el cobro de honorarios por la atención virtual. Los trabajadores de la salud en el NHS somos todos asalariados, independientemente de la cantidad de prestaciones.
¹⁰ La elección fue del Reino Unido, motivada en el Brexit, aunque el mismo aún no se ha formalizado y la Unión invito tres veces al Reino Unido a incorporarse.
¹¹ Entre ellos Gladys, proveniente de Zimbabue (la Rhodesia imperial). Es un deber, creo, pensar en las víctimas, colegas o no, como personas, en estos días que solo escuchamos estadísticas.
¹² Hasta el punto de que muchos textos canónicos de salud pública provenientes del establishment académico reconocen que Federico Engels fue el primer gran autor en salud pública con su texto sobre la situación de la clase obrera en Inglaterra.