Jóvenes con consumo problemático de sustancias: consideraciones sobre determinantes y accesibilidad a los servicios de salud mental a raíz de un recorte clínico.

Luciana Y. Rubel, Licenciada en Psicología, residente de 4to año de Psicología Clínica, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Alvarez.
luciana.rubel@gmail.com
Dante H. Venturini, médico, residente de 4to año de Psiquiatría, Hospital de Agudos Dr. Teodoro Alvarez.
daheve@gmail.com

La comunicación de casos clínicos requiere considerar varias cuestiones que entrañan dilemas éticos. El primero de ellos es la obligación de confidencialidad y secreto médico que le cabe tanto a los terapeutas tratantes como a todos los miembros de la institución hospitalaria. El segundo es la obligatoriedad de consentimiento informado para la publicación de cualquier texto de una historia clínica, o de las comunicaciones de un paciente. Solicitar el consentimiento informado a un paciente puede ponerlo en la obligatoriedad de responder positivamente por no defraudar la expectativa de su terapeuta, o puede generarle fantasías o preocupaciones a posteriori de su asentimiento, o puede arrepentirse: la obligatoriedad del secreto médico tiene un más allá de la firma de un papel que lo excuse, y esto es responsabilidad del terapeuta. Por tal motivo, los casos clínicos que se presentan son casos ficcionalizados que reúnen en un "personaje" las características, síntomas y recorridos de muchos pacientes a lo largo de mucho tiempo, más los aditamentos que pueden servir a los fines didácticos que se permiten usar literariamente los autores, con el objetivo de transmitir experiencias, vivencias y observaciones en la tarea hospitalaria. Tal es el caso de "N". (Nota de la Redacción de Sinopsis)

Revista Sinopsis


La espera en la inacción. El Séptimo Guardián- Gonzalo Ignacio Muñoz Agopian


Resumen

Según los datos proporcionados por el “Estudio nacional sobre consumo de sustancias psicoactivas” de Sedronar (2017), hace falta demanda de los usuarios/as a los servicios de Salud Mental. Pero, en este artículo se exponen las barreras a la accesibilidad a un tratamiento integral que tienen los pacientes que padecen de alguna problemática de consumo de sustancias. Se describe un caso clínico de un Hospital General de la Ciudad de Buenos Aires y se analizan los diversos determinantes del consumo problemático de sustancias, en particular los determinantes sociales. Se aportan las características del modelo de atención emergente en Brasil en los últimos años para pensar posibles aristas de las nuevas políticas que deben comenzar a esbozarse en Argentina.

Palabras claves: consumo problemático de sustancias, abordajes integrales, determinantes de consumo, vulnerabilidades, políticas de salud.

Los pacientes con consumo de sustancias padecen en general de grandes dificultades para tener atención médica y psiquiátrica que sea adecuada a su problemática. Existen varias razones para ello, en primer lugar, el estigma social referente al “consumo” y el dilema de si puede considerarse un trastorno o es un acto voluntario, en segundo lugar, los profesionales se ven enfrentados a situaciones que generan frustración porque los pacientes no tienen la presentación habitual y en generar les cuesta re plantearse el consumo como problemática y más atender a las indicaciones médicas. El trastorno por consumo de sustancias es un desafío al cual hay que atender de una manera dinámica e integral. Como psiquiatras no sólo debemos familiarizarnos con las definiciones “científicas” sino también con los abordajes que no acusan o estigmatizan, sino que alojan. El presente es un ateneo preparado por residentes de un Hospital de la Ciudad de Buenos Aires que se ven cotidianamente expuestos a dificultades asociadas a la atención y adecuada respuesta ante las demandas de los pacientes consumidores y su familia. Es urgente la demanda de respuesta profesional, grupal o institucional ante la problemáticas derivadas del consumo de sustancias.

El presente artículo inicialmente describe un caso clínico atendido en una unidad de salud mental y luego explora bibliográficamente el diagnóstico y las estrategias de tratamiento. (Nota de la Redacción de Sinopsis)

Caso clínico

N. tiene 22 años, vive con sus padres. Ellos se asustaron cuando “amenazó con cortarse el cuello con un cuchillo”. Fue, al parecer, la respuesta de N ante el terror: “ya no soportaba las luces de los autos que lo buscaban y la sensación de estar a punto de ser atacado”. No era la primera vez que sucedía algo así, tanto en esta situación como en las previas, él había consumido sustancias psicotrópicas de forma excesiva, sin freno.

N ante el equipo de profesionales de salud mental parece estar fragmentado, no recuerda los episodios que asustaron a sus amigos y familia. N no mide la severidad de lo ocurrido como, o si lo hace, no parece que dicha severidad sea merecedora de los mismos recaudos que proponemos.

- “¿Para qué consumís?”.
- “No sé, me gusta”. “Si no, me aburro”.
Sonríe y dice:
- “Estaría para darme una buena gira”.

Ante el segundo episodio en el que N amenaza con hacerse daño severamente, la psicóloga y el psiquiatra que lo atendían de forma particular deciden buscar un dispositivo institucional de mayor contención para el paciente. En ese momento se sumó el deterioro de la situación económica de la familia como para sostener el tratamiento de forma privada, se comunican con un contacto de un hospital público para evaluar la posibilidad de que se atienda allí. Aparecen diversos obstáculos para ingresar a N en alguno de los dispositivos existentes en el hospital.

El conjunto de síntomas psicóticos y el consumo problemático de sustancias no encontró fácilmente acogida en el servicio de salud mental del hospital. Como residentes y profesionales nos preguntamos: ¿cómo un joven, que presenta uno de los padecimientos con mayor relevancia epidemiológica de la época, no encuentre inmediatamente un espacio de tratamiento?.

Un joven, categorizado como “adicto”, que viaja un largo trayecto desde su barrio en el Conurbano bonaerense hasta el hospital en busca de tratamiento, le cuesta encontrarlo. Pero, por medio de su primer contacto, el servicio lo admite por vías informales.

Consideramos que esta situación debería ser motivo para repensar algunas lógicas de atención a pacientes con trastorno por consumo de sustancias ¿Cómo se puede dar lugar a la modificación de los -ya diagnosticados- “dispositivos rígidos”?

Trayectorias terapéuticas

N. inicia su consumo en segundo año del secundario; cuenta que con sus compañeros consumían durante la jornada escolar y, cuando terminaban, se iban a la plaza del barrio a consumir marihuana y jugar al fútbol. Tres veces terminó en la comisaría llevado por los policías que lo encontraban en la plaza fumando. En las salidas de los fines de semana, conoció la cocaína y el LSD: “había que buscar algo diferente”, “uno se aburre si no”. Con su hermano mayor, consumían en la casa, a escondidas de sus padres y hermana menor. Como efectos de estas prácticas en su adolescencia, dice que dejó de ir a la iglesia a la que acudían sus padres y que empezó a deteriorarse su desempeño académico. Debió pasar por dos instituciones escolares más para poder finalizar el secundario. Pero esta rutina se vió interrumpida cuando el consumo excesivo de THC, cocaína, LSD y alcohol dió lugar a la aparición de síntomas psicóticos (alucinaciones simples, ideación delirante de perjuicio, conductas bizarras, etc.). La perturbación, la falta de recursos y al no pedir ayuda lo llevaron a poner en riesgo su vida. A la necesaria internación continúa con tratamiento ambulatorio particular. La demanda de tratamiento hasta que ingresa al servicio de salud mental del hospital provinó de los padres. N. llega al Hospital -traído por su madre- y nos pregunta cuánto tiempo dura el tratamiento para después poder volver a consumir tranquilo. “No es necesario que dejes de consumir para hacer tratamiento”, le decimos para romper el abstencionismo presente en el imaginario. Las primeras consultas no son fáciles, N. dice no saber de qué hablar. Empieza de a poco, con frases simples y mirada cabizbaja. Relata aventuras de consumo con distintas amistades. Nos interesamos por ellos y paulatinamente surge que no los está viendo desde la externación. Refiere: “si no voy a consumir, ¿qué puedo hacer con ellos? ni sé de qué hablar”. En algún momento se genera un encuentro con sus amigos y dice que lo invade la sensación de vacío. Después de algunas entrevistas llora y dice con mucha vergüenza: “A veces pienso que mi vida es un bajón”. El trabajo terapéutico consistió en construir algunos sentidos que hicieran de borde al agujero identitario de haber abandonado las prácticas y el grupo de pares que protagonizaban sus escenas desde la adolescencia. Se realizaron reuniones con los padres. Algunos interrogantes aparecieron: ¿cómo volver a vincularse con sus amistades?, ¿cómo conseguir un trabajo por fuera del emprendimiento familiar? ¿qué podría hacer con la plata que obtendría? Además del trabajo que hace N y sus padres en el contexto terapéutico. N vuelve a su casa y sigue estando el hermano que consume diariamente, sus amigos que se juntan casi exclusivamente a consumir, los jóvenes que paran en la plaza por la que pasa diariamente. Para el equipo tratante existen determinantes del consumo que están ahí, potentes, intactos. Kornblit y Camarotti, en un artículo publicado en el 2015, plantean que deben considerarse los determinantes sociales de la aparición masiva de los consumos abusivos de drogas. Enumeran entre ellos: “el lugar que las prácticas de consumo de drogas tienen en la historia de los grupos sociales y el modo en que se imbrican con los afectos, las emociones y las experiencias de dolor y goce, así como también las desigualdades, la falta de oportunidades, la marginación, las vulnerabilidades, la pobreza, el desempleo, el abandono escolar, la discriminación, el analfabetismo y la estigmatización que sufren quienes consumen drogas, independientemente del nivel socioeconómico en que se encuentren” (1).

Vulnerabilidades en juego

Al incluir estos condicionamientos, consideramos que el concepto de vulnerabilidad nos permite complejizar la lectura del caso. Este concepto busca visibilizar a grupos sociales e individuos en situaciones de fragilidad social, política y/o jurídica, en la promoción, protección o garantía de sus derechos de ciudadanía. Retomando el origen del concepto, el mismo se introdujo en la salud pública como resultado de intersecciones entre el activismo ante la epidemia de HIV y el movimiento por los Derechos Humanos, en el esfuerzo por superar la noción de riesgo individual. “El concepto epidemiológico pasó de ser grupo de riesgo al de situaciones de riesgo, que tiende a retirar el peso de la estigmatización de las personas, universaliza la preocupación por el problema y estimula una implicación activa en la prevención” (2). Volviendo al caso de N, creemos que la falta de espacios de inclusión social, las dificultades para dar continuidad a su trayectoria escolar, los obstáculos para obtener un empleo e incluso las barreras de accesibilidad para consultar en efectores de salud determinan la vulnerabilidad del paciente a recaer en prácticas abusivas de consumo. Las legalidades que se construyen en los barrios respecto a los/as jóvenes, con circuitos de consumo bastantes definidos, parecen aportar una estabilidad que pocas instancias sociales pueden ofrecer.

Al plantear un modelo de abordaje integral comunitario de los consumos problemáticos de drogas, Kornblit y Camarotti señalan que una forma de disminuir las vulnerabilidades consiste en aumentar las posibilidades de generar prácticas de cuidado. Desde el enfoque de Salud Colectiva, las prácticas de cuidado deberían preceder y presidir la acción en Salud. Apuntan a la integralidad en la atención y a la reorganización de los servicios tomando como eje a los/as usuarios/as. Buscan fomentar vínculos que se caractericen por el buen trato, el miramiento y la empatía (3).

¿Qué prácticas de cuidado podemos pensar para el abordaje del caso N, en tanto buscamos disminuir la vulnerabilidad del paciente a recaer en prácticas abusivas de consumo? En primer lugar, intentamos construir prácticas de auto-cuidado, problematizando los efectos de la ingesta excesiva de cocaína y LSD y buscando construir alguna regulación al consumo; marcar alguna diferencia entre el consumo recreativo al que aludía N constantemente y las situaciones de riesgo a las que se exponía. Por otro lado, en las entrevistas con los padres intentamos fomentar formas de acompañamiento y cuidado que no requieran de la vigilancia constante del comportamiento de N como venían sosteniendo. Apostar a que puedan preguntarse qué le pasa a N, qué cuestiones lo motivan y cuáles no, más allá de si decide o no consumir sustancias.

En otro nivel de análisis, las redes institucionales pueden ser consideradas como una forma de cuidado relacional. Los dispositivos pueden trabajar en la visibilización y fortalecimiento de los vínculos que existen en la comunidad, por ejemplo, convocando a distintos actores a pensar en un objeto-problema. En este caso: dos terapeutas que convocan a una institución para atender a N en un dispositivo de mayor contención; las vías informales intentando remediar los baches que dejan en un primer momento las respuestas institucionales; los espacios de debate que convocan los terapeutas del paciente para problematizar la situación como emergente institucional.

¿Y a nivel sanitario? Desde fines de los años ‘80 el discurso de la peligrosidad y el voluntarismo de personas drogodependientes, en situación de vulnerabilidad social y/o pobreza, ha sido la base para consolidar el modelo represivo y prohibicionista. Este paradigma ha delineado las políticas de drogas en la Argentina de los últimos treinta años, y existe un consenso respecto a su estrepitoso fracaso en cuanto a la disminución de la demanda. Estas costosas políticas están teniendo una gama de consecuencias no previstas, que incluyen la creación de un mercado ilegal cada vez mayor, el desplazamiento de la producción y el tráfico de drogas a nuevas áreas, el desvío de los recursos desde la salud hacia la represión, la difusión del uso de nuevas drogas y la estigmatización y marginalización de las personas que usan drogas (4).

Andrea Vázquez en el XXVII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología del 2009 en Buenos Aires, Argentina, dijo que desde el año 2008, en Argentina se introdujeron un conjunto de modificaciones discursivas significativas en el escenario de las políticas, que podrían contribuir a transformar el ideario criminalizador y patologizante vinculado a los/as drogodependientes. Entre ellas: el cambio de discurso del Gobierno Nacional en cuanto a descriminalizar la tenencia de drogas para consumo personal, el Fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en que se despenaliza la posesión de estupefacientes para uso personal si ello no produjera daños a terceros (Fallo Arriola), la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, y el surgimiento de nuevos actores: usuarios/as (y familiares) de los Servicios de Salud Mental en general y de drogadependientes en particular, tal como las Madres del Paco, y las agrupaciones de usuarios/as de marihuana (5).

Por un lado, creemos que no debemos subestimar la lucha simbólica que implica incluir a las adicciones en el complejo campo de la Salud Mental. Una discusión que tiene plena vigencia, a pesar de la presión de algunos factores de poder que aún buscan derogar el artículo cuarto de la Ley Nacional de Salud Mental en nuestro país, donde la mayor parte del presupuesto para adicciones se va en políticas represivas, con el foco en “la guerra contra las drogas” o en internaciones en comunidades terapéuticas. Pero, a su vez, coincidimos con el diagnóstico realizado por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) (6): “A diferencia de la claridad conceptual del texto de la Ley Nacional de Salud Mental (...), la autoridad de aplicación presentó, en octubre de 2013, un Plan Nacional de Salud Mental impreciso y que no jerarquiza las problemáticas acordes con el espíritu de la Ley” (7). Prioriza como líneas de acción la comunicación y sensibilización en temas relativos a la Salud Mental y Adicciones, pero sin especificar políticas concretas de implementación ni mencionar un problema prioritario: la ausencia de políticas que favorezcan la inclusión social de los/as usuarios/as.

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- La puerta revelada- Gonzalo Ignacio Muñoz Agopian


Dispositivos y accesibilidad

Según el “Estudio nacional sobre consumo de sustancias psicoactivas de Sedronar” (8), los principales lugares de búsqueda de ayuda profesional por problemas vinculados al consumo de alguna sustancia, incluidos el alcohol y el tabaco, fueron en el caso de los varones las iglesias o grupos religiosos (27,9%), Alcohólicos Anónimos (17,6%) y consultorios externos (13,4%) de servicios de Salud Mental. En las mujeres, servicios gratuitos de líneas telefónicas (7,1%), comunidades terapéuticas (6,2%) y Alcohólicos Anónimos (5,3%). Resulta fácil observar que la atención por parte de profesionales de la Salud Mental no es la más requerida. ¿Será la falta de conocimiento por parte de la población acerca de la ayuda que se le puede brindar en un efector de salud? ¿Será que en las instituciones de salud nos mostramos molestos con las patologías del consumo, sin consecuencia alguna si el efector decide no atender la patología? ¿Será que lo que tenemos para ofrecer (horarios, encuadres, criterios de permanencia, condiciones de tratamiento) no se adecúa a las demandas existentes? ¿Conocemos las demandas existentes?

Cuando consideramos sólo al grupo de personas que registraron presencia de indicadores de dependencia y/o consumo perjudicial de marihuana, cocaína y alcohol, encontramos que casi 4 de cada 100 personas de este grupo buscaron ayuda profesional durante el último año. Del total de los/as que buscaron ayuda profesional, dos tercios realizaron tratamiento por consumo de sustancias, el resto no se insertó en ningún programa ni espacio de atención. ¿Qué podemos ofertar a los/as usuarios/as de drogas que padecen, que no buscan ayuda o que, en caso de hacerlo, quedan por fuera de un tratamiento?

Aportes desde un trabajo posible.

Desde el año 2002, en el marco de la Reforma sanitaria brasileña, funcionan en nuestro país vecino dispositivos territoriales llamados CAPS: Centro de Atención Psicosocial. Consisten en servicios de atención diaria que funcionan según la lógica de cada territorio, incluyendo en la estructura de funcionamiento de cada CAPS (esencialmente extra-hospitalarios) a las familias, actores de la comunidad e instituciones integradas a la estrategia de Salud Mental, a través de la educación permanente de sus profesionales, de pasantías, proyectos de extensión universitaria y de investigación (9). Residentes del Hospital Nacional “Laura Bonaparte” (ex CeNaReSo) rotaron hace dos años por un CAPS-AD (Centro de Atención Psicosocial de Alcohol y Drogas) ubicado en la Ciudad de Salvador, Bahía, y contaron su experiencia (10). La población que concurre al mismo vive mayoritariamente en el barrio circundante al CAPS, que brinda atención a usuarios/as de alcohol y otras drogas. Por un lado, el dispositivo se ocupa de ofrecer alojamiento y sostener actividades relacionadas con las necesidades de su vida cotidiana, incluyendo alimentación, higiene (ducha, espacios para lavar y secar la ropa), ocio y espacios lúdicos. Todas ellas conforman el esquema de las “Actividades de convivencia”. Por otro lado, diagraman lo que denominan “Plan Terapéutico Singular” (PTS). A cada usuario/a que llega por primera vez al efector se la asigna un/a técnico/a de referencia (profesional de cualquier disciplina: terapia ocupacional, psicología, psiquiatría, clínica médica, enfermería, trabajo social o farmacia), que será quien organice en acuerdo con el/la usuario/a el proyecto o itinerario terapéutico. Con este objetivo, se evalúan todas las dimensiones que se consideran involucradas en el padecimiento o en el episodio de crisis. Se organizan seguimientos y acompañamientos que incluyen articulaciones con distintos organismos, visitas domiciliarias, entrevistas con familiares o intervenciones territoriales en los posibles factores de riesgo. Asimismo, se fijan cuestiones relacionadas a la modalidad y frecuencia del uso de sustancias, cuáles son los espacios terapéuticos a los que concurrirá el/la usuario/a y cómo será el esquema de acompañamiento terapéutico. No se trata de un enfoque centrado en la enfermedad o en las categorías nosográficas, sino de una utilización plena de los recursos disponibles. En el marco de la propuesta de “Intensificación de cuidados” (11) se sitúan tres objetivos para cada usuario/a: afianzar una red de soportes, disminuir algunos factores de riesgo y resignificar otros aspectos saludables.

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- la pesadumbre- Gonzalo Ignacio Muñoz Agopian


Consideraciones finales

Actualmente, N continúa con su tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico y también se mantienen entrevistas con sus padres. Unos meses atrás, se le ofreció al paciente la participación en un grupo terapéutico de una hora semanal, en el que se trabaja con población que comparte un doble diagnóstico (incluyendo siempre consumo problemático de sustancias). No obstante, el paciente no presentó adherencia a dicho espacio; refería no encontrarse a gusto con el grupo, cuyos integrantes solían ser adultos de mayor edad. Respecto al modelo de atención que ofrecemos desde la institución, sabemos que ningún tipo de abordaje con los actores, espacios o intereses que hacen a la historia de N está en juego. La diferencia entre nuestra oferta de tratamiento y aquel Proyecto Terapéutico Singular brasileño resulta abismal, pero ese abismo nos mueve a pensar cómo generar algunos aportes a la transformación de nuestras prácticas cotidianas.

Así como funcionan los dispositivos, los/as trabajadores/as construimos y aportamos diariamente a la estructuración de los mismos. Es una posibilidad que, ante ciertos casos, decidamos que no es adecuado el tipo de tratamiento que podemos ofrecer. Pero hay que tener en consideración algunas cuestiones. En muchos casos, acotamos la atención que podemos brindar mediante racionalizaciones tendientes a proteger un dispositivo que varía según los intereses del/la profesional. Al no ofertar tratamiento, consideramos que tenemos una responsabilidad en brindar una orientación precisa o en efectuar una derivación asistida a otro efector, como parte de un compromiso ante los padecimientos actuales. Sería necesario separar las dificultades o incomodidades de los temores propios o las prolijas justificaciones sobre “este/a paciente, acá no”. De otra forma, no solo se vería empobrecido nuestro abordaje profesional, al continuar ignorando el manejo básico de algunas problemáticas y haciendo uso de los mismos recursos de siempre; sino que también podríamos destinar a una persona sufriente a una odisea en búsqueda de algún espacio de atención. Si no somos parte de la construcción de redes de contención, seremos un engranaje más de los formadores de marginalidad.

Un obstáculo que encontramos para la construcción de estas redes es la conceptualización de la comunidad en términos abstractos y románticos. Se tratará de interpelar a distintos actores de un mismo territorio (que quizás sea necesario reducir a algunas manzanas de un barrio), con diversas trayectorias de formación y de trabajo, con quienes seguramente entremos en conflicto, pero que puedan aportar a los interrogantes de cómo construir mayor accesibilidad de los/as jóvenes que consumen al sistema de salud y cómo generar una puerta de entrada a prácticas de cuidado que permitan modificar algo de las realidades marginales de muchos/as jóvenes en la actualidad.

Bibliografía:

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