SIN CERRAR NI ABANDONAR, TRANSFORMAR.
La experiencia del proceso de transformación en salud mental santacruceño.
Dra. Claudia Inés Villafañe
Médico Psiquiatra. Médico de Familia - Hospital Regional de Río Gallegos, Santa Cruz, Argentina
El actual Servicio de Salud Mental (ex Centro de Salud Mental) es parte del Hospital Regional de Río Gallegos, cabecera sanitaria provincial. No obstante, funcionan en edificios distintos desde 1995, fecha de inauguración del nuevo hospital general. 500 metros separan ambos edificios.
En octubre de 2006, a mi cargo desde entonces y hasta diciembre de 2007 la Dirección Médica de dicho Hospital, apoyados por las políticas de salud ministeriales, iniciamos el proceso de transformar esa Institución en una Institución respetuosa de los DDHH, de la comunidad y de quienes allí trabajábamos. Nos basamos para ello en los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 46/119 (1991) luego de la Convención de Salud Mental y Derechos Humanos de Caracas (1990) y en la recopilación de instrumentos elegidos como representativos de los distintos temas significativos de la salud mental realizado por el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación Argentina (2007).
Tuvimos a la experiencia italiana como antecedente de lo posible (Basaglia, F. 1970) pero fundamentalmente el trabajo transformador sostenido desde 1994 en adelante del Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis, Argentina (Pellegrini, J.L. 2010). El Dr. Pellegrini en persona, la Prof. Nuris Quinteros junto a otros integrantes de su equipo, durante 1 año, nos acompañaron en nuestro proceso transformador en distintas instancias presenciales de capacitación como otras virtuales de supervisión de la tarea en marcha.
Tomado de: https://www.pexels.com/es-es/foto/52507/
En el Hospital Regional de Río Gallegos en 2001, 2003 y 2005, sin tener en cuenta las estadísticas del Centro de Salud Mental, el alcoholismo figura entre las 10 primeras causas de egreso hospitalario. El 18 febrero de 2007, según consta en los registros estadísticos del HRRG (Transformación Institucional CSM – HRRG. 2007. Anexos) en la internación del CSM, habilitada con 24 camas, permanecían 32 pacientes, 11 mujeres y 21 varones; de la cuenta lógica surge un excedente de 8 pacientes sin cama a los que noche a noche había que buscarle “de prestado” cama en otros servicios hospitalarios. El rango etario de los internos iba entre 14 y 77 años. Provenían en su mayoría de la ciudad de Río Gallegos, de otras ciudades de la provincia como de otras provincias también.
El de más antigua estadía, permanecía alojado allí desde 1989 y el de más reciente ingreso era de febrero de 2007. El promedio de estadía era a ese momento: 4 años.
En cuanto a la modalidad Hospital de día, 33 personas, entre hombres y mujeres, concurrían mañana y tarde al mismo espacio de internación (Transformación Institucional CSM – HRRG. 2007. Anexos), sin encuadre específico terapéutico, porque “no había donde dejarlas”.
La mayoría de los pacientes estaban ya compensados de su cuadro psicopatológico, pero continuaban allí por causas judiciales y sociales. No estaban "locos". O lo estuvieron, pero fueron internados allí, muchas veces por orden judicial porque no tenían adónde ir o fueron derivados en algún momento, desde el interior de la provincia, para ser asistidos en un “centro especializado”, con escasas posibilidades de retorno; el hecho de permanecer allí por largo tiempo, hizo que sus familias y sus comunidades de pertenencia los olvidaran. Se psiquiatrizó entonces el abandono. Y los trabajadores de la salud, con el pasar de los años, por distintas razones, y hasta que esto fue un hecho natural e imperceptible, fueron aceptando la “depositación” y el rol de custodios / carceleros. Pasaron de garantizar tratamientos a vigilar que nadie se “fugue”. A perder los espacios diarios de encuentro y de capacitación para el trabajo colectivo a aceptar el sálvese quien pueda, el sostener el rumor y las internas de poder; y sin buscar demasiadas explicaciones, sucedieron allí 6 incendios.
Nadie desconoce lo que el encierro prolongado genera en el ser humano, más aún cuando éste es injustificado (Pellegrini J.L. 2010) (Escardó, F. 1962) (Kaes. R. 1998).
Tumba, cloaca, impotencia, agotamiento, algunas de las palabras con las que esos trabajadores definieron su lugar de trabajo y su sentimiento en febrero de 2007, fecha en que iniciamos concretamente el proceso Transformación Institucional en el Centro de Salud Mental, con el temor lógico de los cambios pero con el convencimiento de que nada de lo que vendría podría ser peor de lo que allí se vivía.
El proceso de transformar
Luego de la 1era. reunión con el personal del CSM, el 28 de octubre de 2006, (Transformación Institucional CSM – HRRG. 2007), fundar un Grupo Institucional de Alcoholismo – G.I.A. (Pellegrini J.L., 2011), fue la primera medida como modo de responder a la principal causa de egreso hospitalario en salud mental: el alcoholismo. Así lo hicimos en dependencias del Hospital General, sumándolo al trabajo que ya venía haciendo el Centro Preventivo Asistencial (CPA) dependiente el Ministerio de Desarrollo Social de la provincia. Sobre esas experiencias crearíamos años más tarde el Servicio de Tratamiento Integral para Patologías del Consumo (SETRIPCO).
El GIA del Hospital Regional y los que luego creamos en los centros de salud barriales se sumaron así a la Red Provincial de los Grupos Institucionales de Alcoholismo como a la Red Nacional que los nuclea, desde 1989 y 1984 respectivamente (GIA Río Gallegos. Video Institucional. 2007).
Mientras ello consolidaba su funcionamiento y aliviaba así la internación, ahora breve luego de una desintoxicación en el hospital general, comenzamos el proceso de capacitación en servicio, en principio para el personal del CSM y con posterioridad abierta a trabajadores de la salud mental de los hospitales del interior provincial, bases para la conformación de la Red Provincial de Salud Mental y la creación, años después, de la Dirección Provincial de SM.
Desde el 19 de febrero de 2007, planificamos 2 actividades que respetamos a rajatabla en forma diaria: 1. Salir con los pacientes de paseo por la ciudad. Ello requirió organizar el personal que acompañaría como pensar en los detalles de cada salida, desde el cuidado del aspecto personal de cada paciente (higiene, ropa, etc.) hasta el lugar público a donde iríamos; así recorrimos plazas, comercios, museos y paseos de la ciudad (Salir del encierro, volver a la comunidad. Video Institucional Febrero 2007). 2. Nos dispusimos a revisar en forma diaria, una a una las 65 historias clínicas de los pacientes internados en el centro (en sus dos modalidades); esto permitió repensar diagnósticos, tratamientos, situaciones sociales y planificar estrategias a implementar con el objetivo prefijado: acompañar en forma respetuosa, paciente y cuidadosa a cada ser humano largamente institucionalizado a un lugar donde vivir que no fuera el hospital, garantizar el sostén de su salud y salud mental puertas afuera independientemente del lugar dentro o fuera de la ciudad, dignificar el trabajo institucional y a sus trabajadores y disponer el recurso hospitalario para brindar a la comunidad un servicio en salud mental de calidad y respetuoso de los derechos de todos.
Por elección de sus compañeros, la Lic. Laura Gottig, psicóloga de la institución, asumió en abril de 2007 la jefatura de servicio, hasta entonces a mi cargo pues nadie desde hacía tiempo quería asumir la responsabilidad de la conducción. Esta profesional fue la primera Directora Provincial de Salud Mental luego de que en 2010 se creara esta dependencia ministerial y quien la sostuvo, con un trabajo comprometido, durante años.
En 1 año de trabajo pasamos de un promedio de internación de 4 años a 10 días.
Un extenso recorrido en km dentro de la localidad y la enorme geografía provincial ocupó el tiempo remunerado del personal del servicio (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, agentes sanitarios, choferes).
El dinero público usado en mantener la institución manicomial paulatinamente se invirtió en mejoras edilicias, recursos para mantener y mover diariamente el móvil de traslado (que pasó de un automóvil Renault 12 viejísimo y en condiciones deplorables a un moderna trafic de 10 asientos que oportunamente solicitamos y nos entregó al gobierno nacional).
Se invirtió también en la modernización del vademecum farmacológico, y fundamentalmente capacitación en servicio permanente.
Costó mucho (y aún cuesta) que el resto de los servicios del Hospital de Río Gallegos como de los Hospitales del interior provincial comprendieran lo que a partir de 2006 propusimos como nuevo modo de trabajo en salud mental.
No se dejó ningún paciente en la calle; los que carecían de familiares fueron alojados en hogares sustitutos al cuidado de personas solidarias que recibieron nuestro apoyo y capacitación. También se promovió en la comunidad la habilitación de casas de pensión; algunos enfermeros jubilados de la institución comenzaron esta experiencia de la que luego se desprendieron muchas otras con nuestro acompañamiento (Sin cerrar ni abandonar, Transformar. Video Institucional Setiembre de 2007).
Seminario sobre alcoholismo en Rio Gallegos.
Tomada de: : http://saludsantacruz.gob.ar/portal/seminario-sobre-alcoholismo-en-rio-gallegos/
A diciembre de 2007, fecha en que entregué la dirección hospitalaria a la nueva conducción, solo quedó un paciente, el de más antigua estadía, sin externar. Numerosas veces viajamos con él al lugar donde había nacido, crecido y enfermado, sin poder lograr reinsertarlo en su pueblo al cuidado de familiares y las instituciones locales; restaba trabajar con la sociedad de ese lugar que mantenía fuerte estigma respecto de la salud y la enfermedad mental. Juan R. finalmente falleció de una neumonía. Recuerdo siempre una anécdota: él refería que jugaba al futbol en Júpiter, discurso que sosteníamos como delirio. En oportunidad de visitar su lugar de origen, paseando con él sobre sus calles, de repente detuvo su marcha para señalar emocionado un cartel pintado sobre la fachada de una institución deportiva, el Club Júpiter “ahí atajaba yo los penales”…. “lo que dentra en la cabeza dentra y tan pronto se va, lo que dentra en el corazón, dentra y no se va jamás” (Atahualpa Yupanqui). Quien no conoce la realidad social del otro difícilmente pueda saber lo que le pasa. Gracias Juan por lo que nos enseñaste!.
Por otro lado, el hospital de día de trasladó a cada institución pública, vecinal u ONG barrial donde nuestros pacientes, acompañados en principio por operadores que formamos para ello, con el tiempo por familiares o vecinos solidarios, participaron de las instancias sociales de la comunidad.
La institución dejó de girar alrededor de la urgencia; Nos dispusimos a implementar nuevas herramientas para ofrecer a la comunidad: el fortalecimiento de la consulta externa y los Grupos Institucionales Terapéuticos que fueron dando respuesta a lo que observamos como patología prevalente (Transformación Institucional CSM – HRRG. 2007).
A pesar de los avances, como sucede en distintos aspectos en nuestro país, todo lo ya en marcha y con resultados exitosos, desde 2008 a 2009 tuvo un estancamiento. El rumbo político y los recursos, al orientarse hacia otros objetivos, hizo que el proceso se detuviera y hasta retrocediera; a fines de 2009 se había marcado una tendencia creciente a la cronificación como recurso de trabajo en salud mental (Transformación Institucional CSM – HRRG. 2007. Anexos); la resistencia de la mayoría de los trabajadores (en especial enfermeras y enfermeros) y lo aprehendido con anterioridad hicieron posible reencausar rápidamente (no sin gran esfuerzo) el rumbo inicial.
El centro se transformó en servicio; junto al Servicio de Tratamiento Integral para Patologías del Consumo – SETRIPCO y de Intervención en Crisis - S.I.C. (prevención y posvención del suicidio) conformaron el Dpto. de Salud Mental Hospitalario con la última reforma del organigrama, estructura que se repitió en los 14 hospitales provinciales insertos en las 14 localidades que conforman la geografía política provincial.
En el tiempo, con avances y retrocesos, con mucho trabajo y distintos grados de apoyo político, enmarcados ahora en la Ley Nacional de SM 26.657 (herramienta de conversación principalmente con la justicia, aquí uno de los principales obstáculos) este movimiento transformador sigue vivo.
En épocas de inquietud respecto del año 2020, fecha fijada por la Ley citada como fecha límite para la desaparición de las Instituciones de especialidad del campo de la Salud Mental, la experiencia aquí narrada intenta transmitir que es posible, cuando ello es parte de una decisión política en materia de salud pública TRANSFORMAR SIN CERRAR NI ABANDONAR.
Bibliografía:
- GIA- RIO GALLEGOS 2007
https://drive.google.com/file/d/1PdYH2jw8PeKYoxWpp5lsCTZCosa_1ptK/view?ts=5d5ea4a3 - SALIR DEL ENCIERRO FEBRERO DE 2007
https://drive.google.com/file/d/1ppbuZ7us9jaxznaE2os6emExUJ02qS2a/view?ts=5d5ea4ce - SIN CERRAR NI ABANDONAR- SEPTIEMBRE DE 2007
https://drive.google.com/file/d/1jKZlQSm2-CoKHPRsU8Tu9tsHWUY6i-3x/view?ts=5d5ea4ed