La obesidad en perspectiva vital. Relatos clínicos de problemas crónicos.

1Lic Andrea Casassa - 2Dra Graciela Onofrio

“La solución a la obesidad probablemente nunca venga de la búsqueda de un tratamiento, sino de su prevención.
Lo primero posiblemente beneficie más a la comunidad sanitaria que a los usuarios”
.
Ruiz Moreno M, Montiel Berrocal C, Valero Aguayo L, Univ de Málaga.

1. El relato está siempre dirigido a alguien

El desarrollo de este escrito expresa, en datos clínicos no tabulados, el trabajo de más de una década en un Área de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y Obesidad de una institución de Servicios de Salud de la ciudad de Buenos Aires, Argentina3.
Este Área recibe aproximadamente cuarenta consultas mensuales de pacientes con obesidad mórbida en consultorios externos.
Algunas aclaraciones son necesarias para fundamentar que un relato está siempre dirigido a alguien en particular.

En nuestra Área de trabajo no realizamos expresamente entrevistas pre-quirúrgicas de pacientes probables candidatos para cirugía bariátrica ya que no se trata, al momento actual, de un Área vinculada a un Servicio de Cirugía. El desarrollo de los últimos años estuvo vinculado con evaluaciones utilizando un protocolo de tests para pesquisar y/o descartar TCA veros y síndromes depresivos en pacientes aspirantes a cirugía bariátrica, que fuera indicada por los médicos que los asisten. Por lo tanto, algunos consultantes no tienen un relato dirigido a fundamentar sus expectativas quirúrgicas. Bien sabemos que las leyes sobre tratamiento de la obesidad como enfermedad de importancia sanitaria, reglamentadas en varios países, aconsejan un período de tratamiento clínico conductual o cognitivo conductual de descenso de peso, antes de indicar una cirugía. Este tratamiento debe ser de cumplimiento fehaciente y documentado.

Ahora bien, toda situación clínica referida a los síntomas que un paciente experimenta tiene que ser traducida en palabras para poder ser escuchada. Siguiendo los cánones tradicionales de la Medicina, diferenciamos acá síntoma como referencia subjetiva de signo como dato objetivo.

Estar con obesidad es un síntoma que no requiere de palabras ya que la obesidad, en sentido estricto, se ve y, en su acepción más amplia, se trata de una enfermedad metabólica con tendencia a la cronicidad que se expresa en datos objetivos de laboratorio.

Como psicoanalistas o psicoterapeutas disponemos de un relato en el cual el sujeto va a evidenciar cómo es su percepción o preocupación subjetiva acerca de aquello que le pasa con el cuerpo.

Imaginemos un paciente en coma: el clínico revisa, palpa y ausculta un cuerpo que es una biología al alcance del investigador. Sobre el nivel de conciencia en los estados de coma mucho se ha escrito pero, sin relato subjetivo, no hay subjetividad en juego. Frente a un paciente en coma, se trabaja sobre el medio interno, intentando normalizar y / o estabilizar parámetros de laboratorio.

El relato subjetivo acerca de la enfermedad llamada obesidad es la única versión que nos puede acercar a la dimensión del sufrimiento del paciente, si es que ese paciente experimenta sufrimiento con su condición anímica o corporal o a consecuencia de la misma.

Al ubicarnos dentro del campo de la especialidad médica Psiquiatría o dentro de la disciplina Psicología, nos ofrecemos al paciente como sujetos dispuestos a recoger, historizar y resignificar un relato acerca de los hechos que lo aquejan.

En nuestra experiencia, los pacientes que, habiendo sido operados con alguna de las técnicas de cirugía bariátrica nos consultan en un postoperatorio tardío, vienen a contarnos acerca de su fracaso, su fracaso personal que, no siempre, es el fracaso de la cirugía.

Esta perspectiva no es un indicador de ningún porcentaje de fracasos estadísticamente comprobables. Es sólo un indicador de que el paciente está dispuesto a relatar y a dar testimonio de su recorrido con la enfermedad obesidad, a algún especialista que pueda calmar ya sea su ansiedad pasada o presente, la caída de una ilusión, la imposibilidad de detenerse al comer, la recaída en un sobrepeso indeseado, el temor a volver a ser gordo o, incluso, el arrepentimiento acerca de su decisión previa sobre el acto quirúrgico mismo.

Diferente perspectiva tienen los investigadores acerca de los pacientes que son citados por los equipos quirúrgicos para seguimiento a mediano y largo plazo luego de este tipo de intervenciones. Dichos seguimientos aportan más del lado de la estadística que desde la probable evaluación de la implicancia subjetiva en la problemática que nos ocupa.

Este aspecto no es un indicador de un porcentaje de fracasos estadísticamente comprobados. Pocos antecedentes a nivel nacional e internacional reúnen en un sólo registro todos los datos de los pacientes operados. Estamos sólo trabajando en el nivel del relato del paciente buscador de ayuda terapéutica en un postoperatorio tardío (más de un año de la intervención). El paciente viene a dar testimonio de su recorrido con la enfermedad obesidad.

Como especialistas del campo psicológico no somos consultados por pacientes que hayan atravesado exitosamente el postoperatorio tardío. Tampoco hemos constatado, en la consulta posterior psicológica tardía, la aparición de otros problemas diferentes a la implicancia personal en el problema del sobrepeso u obesidad con su fracaso a cuestas.

La obesidad, como enfermedad crónica, se edifica lo largo de la vida de un sujeto. Podemos aseverar que muchos de nuestros pacientes dicen ser gordos “desde siempre”. “Nací gordo”, decía un paciente.

Es importante subrayar que estos relatos nos hablan de una enfermedad crónica, un tratamiento crónico y, probablemente, para muchos de nuestros pacientes, un cuidado crónico postquirúrgico.

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2. Cuando se va a complicar….se complica

Ana se sentía muy sola, tenía dificultades para concretar una pareja estable y tenía una gran disconformidad con su obesidad mórbida. Si bien no acertaba a explicar en profundidad las motivaciones de sus conductas y hábitos alimentarios, podía relatar más o menos claramente el placer que encontraba al comer.

Alentada por su hermano, decidió una cirugía bariátrica y, si bien podía corresponderle un diagnóstico de trastorno de ansiedad, la restricción de ingesta a la que la paciente se vería expuesta luego de la cirugía la alentaba a pensar que “muerto el can, se acabó la rabia”.

Tuvo un postoperatorio inmediato muy dificultoso, plagado de complicaciones infectológicas. El mayor problema que Ana podía relatar y que fue el motor de una psicoterapia que se prolongó en el tiempo fue descubrir que se sentía más sola que antes. Si bien la tendencia al descenso de peso y a la normalización de datos de laboratorio se impuso, ella no lograba tener una pareja estable y descubrió, además, que su hermano la dejaba sola, más sola que antes.

No siempre la normalización de los parámetros metabólicos anima al paciente a una modificación de su vida social o amorosa.

El cuerpo biológico no es el cuerpo erógeno. El límite al que debió someterse, aún mejorando su estado físico, no fue suficiente para enfrentar el núcleo conflictivo de sus dificultades vinculares.

Estos temas continuaron siendo motivo de su terapia y fuente de gran ansiedad.



3. ¿Qué hacer con la pulsión?

Si se tratara sólo de la búsqueda directa y lineal de descenso de peso corporal seguramente la cirugía sería un éxito en todos los casos, pero nuestra experiencia nos muestra que no es así en algunas ocasiones.

¿Qué hacer con el desborde pulsional en estos sujetos en los que verificamos la aplastante demanda del Otro y el avasallamiento superyoico al escuchar: “me operé porque no tengo voluntad”? ¿Se trata de voluntad? ¿O es la manera de arreglárselas del sujeto con el deseo materno? Cuando hablamos de pulsión, subrayamos la pulsión parcial que recorre los bordes del cuerpo erogeneizados por la incidencia de la demanda del Otro y de la particular manera que el sujeto se ha ligado a ella. En este caso manifestando lo oral como polo de goce.

Beatriz llegó al consultorio con un peso de 120 kg, 1,50m de estatura (BMI 53). En sesenta y un años de vida había tenido muchos tratamientos fallidos para adelgazar y padecía varias comorbilidades médicas. Era soltera, profesional emprendedora y exitosa. En la primera entrevista aclaró que ya había realizado un tratamiento psicoanalítico y que sólo quería un tratamiento “para conversar y mejorar el tema de la obesidad”, ávida de recibir instrucciones al respecto. Relató sus antecedentes: Comenzó a subir de peso cuando fue a vivir y trabajar a otra ciudad distante a muchos km. de la casa natal en donde vivía con sus padres. Su padre era un hombre afectuoso, enérgico y tranquilo y su madre, decía la paciente: “muy manipuladora y obsesionada con la delgadez”. Decía: “En esa ciudad, encontré paz y amigos, pero tuve que volver”. Agregó: “La terapia que hice allí me ayudó mucho ya que al fallecer mi padre pude decir “no” al pedido de mi madre de quedarme con ella”. Pero a los cuatro años enfermó la madre y regresó. No asociaba su aumento de peso a los cambios producidos sino que lo relataba como anécdota sumaria y lo relacionaba con “la vida tranquila”.

Debido a sus dolencias físicas fue importante que bajara de peso urgentemente. Comenzó tratamiento psicoterapéutico individual, concurrió a un grupo para descenso de peso dentro de un programa de tratamiento para la obesidad, consultó con un nutricionista y comenzó a practicar natación. Durante varios meses sostuvo su compromiso de concurrencia, pero con resultados parciales, bajando muy poco de peso. Pero pudo comenzar a hablar de la relación dominante de su madre con ella, de sus broncas, de todas las veces que su madre le impedía salir con algún muchacho ya que ninguno era suficientemente bueno para ella. Recordó también las veces que la madre la amenazaba con morir o enfermar si llegaba tarde. Beatriz comenzó a angustiarse cuando empezó a asociar su forma desesperada de comer con el “tragarse las broncas” (sic). Pero también pudo construir, en el proceso psicoterapéutico, un lugar diferente en donde colocar a su madre y a su padre quien, si bien era afectuoso, no intervenía demasiado para acotar a su mujer.

Mientras el tratamiento individual acontecía decidió consultar para realizar una cirugía bariátrica con la autorización de su terapeuta debido a que, a pesar de los cambios de hábitos alimentarios, su peso descendía muy lentamente. Esto también se reiteró luego de la cirugía bariátrica ya que descendió a ritmo lento, pero con éxito. Luego de dos años continuó bajando.

En el comienzo del descenso le fue recomendado un cambio de vestuario: achicar la ropa como una manera de ir asimilando su nueva imagen corporal, hasta que se hizo necesario comprar nuevos atuendos. Expresó por primera vez su deseo de tener un compañero.

La paciente había podido, finalmente, realizar una derivación pulsional hacia otros objetos, la comida ya no era un tema tan importante porque pudo poner palabras a sus sentimientos, porque pudo hacer un corte con estos padres y dio lugar a otros deseos como el de estar en pareja, tema que, mientras había sido “partenaire” de la madre, en sentido figurado, la estabilización de una pareja le había sido vedado.

Consideramos importante el tratamiento psicoterapéutico previo a la intervención quirúrgica para que el sujeto pueda no sólo prepararse para el proceso que va a vivir sino para promover un discurso que seguramente estuvo silenciado hasta ese momento por el exceso de comida. El objetivo será que la pulsión no insista en manifestarse en ese único modo de goce mortífero. Buscaremos la transformación de ese goce en una forma de gozar en la vida, o sea, en formas de apertura al placer con sí mismo y con los otros, que, serán, siempre y para todo sujeto, con límites. Será este trabajo el que va a sostener a la persona en un sano cuidado por su cuerpo a largo plazo.

Es interesante subrayar, en nuestra experiencia del trabajo grupal para el tratamiento de la obesidad, la distorsión que tienen los pacientes obesos en sus sensaciones. Ante la pregunta: ¿qué es la saciedad?, aparecen las siguientes respuestas: “dolor de panza”, “cuando ya no me entra nada más en la panza”, “cuando uno come demasiado”, “cuando termino de ingerir lo que había en el plato”, “malestar”, “sensación luego de haber comido un buen plato de comida”.

Cuando se les pregunta: ¿en qué parte del cuerpo situaría la sensación de saciedad?, algunos responden: “en el estómago”, pero se reiteran las afirmaciones: “en la boca” y “en el espíritu o corazón” (aludiendo al bienestar).

A la pregunta: ¿qué es para usted la ansiedad?, es notoria la asociación de esta idea, la ansiedad, con las ganas de comer.

En otra actividad terapéutica4 en donde se trabaja el registro de lo que se ingiere, degustando alguna preparación culinaria en pequeña cantidad, muchos pacientes exclaman, asombrados, el descubrimiento de que el gusto está en la boca. Hasta ese momento, era el estómago el que comandaba… con o sin gusto, en muchas ocasiones.

Es decir que, a pesar de que el interés está puesto en lo oral, la ingesta sin límites a la que se somete el sujeto obeso nada tiene que ver con el placer, nunca termina de satisfacer porque ese no es el objeto del cual se trata. Ese objeto puesto en la comida deberá rotar ya que como sabemos no hay objeto que satisfaga la pulsión. Habrá que ver en cada caso qué otras ligaduras son posibles.

4. ¿A qué llamamos comorbilidad en obesidad?

De acuerdo a la bibliografía internacional, la obesidad, cuyo estatuto médico hace que los papers figuren mayoritariamente en Revistas dedicadas a Medicina, tiene comorbilidades médicas: hipertensión arterial, dislipidemias, resistencia insulínica, diabetes, alteraciones endocrinas, síndrome metabólico, problemas articulares, algunas neoplasias, etc.

Solemos preguntar a nuestros pacientes: ¿qué afección cree usted que tiene en el cuerpo como consecuencia de su sobrepeso? Esta pregunta es, para el paciente, a veces, difícil de comprender.

Muchos de los pacientes que consultan al Área TCA y Obesidad no atribuyen sus problemas físicos a su sobrepeso. No resulta para ellos una co-morbilidad.

A su vez, algunos de estos pacientes son capaces de negar signos evidentes al entrevistador, por ejemplo, la fatiga.
- Me parece que usted está fatigado…
- No es así, doctora, me puse nervioso porque no conseguía un taxi para venir y corrí unos metros.

Respuesta extraña que es más un indicador de un mecanismo defensivo de negación que de una estrategia de ocultamiento. Manifiesta mediante esta respuesta la incidencia de la negación como mecanismo de enunciación de una realidad a la que el sujeto se resiste a dar lugar, ya que compromete su forma de gozar y su forma de atribuir juicio conciente a esa forma de goce.

Para muchos otros pacientes, el laboratorio con valores anormales no es un indicador de co-morbilidad. Son números que pueden cambiar, refieren que el médico apreció como transitorios o en vías de normalización, según sus relatos. Los pacientes agregan, en ocasiones, que esos datos de laboratorio reflejan datos que también tenían sus ancestros, dando cuenta, también, de la negación de los antecedentes familiares, ya que, habitualmente, estos antecedentes son minimizados por el propio paciente y sólo subrayados por sus familiares, por ejemplo su cónyuge o sus hijos.

Para otros pacientes, sencillamente, comer es lo más placentero de sus vidas. Decía una paciente: “Es mi vía de escape”. “Comer es lo que más me gusta en la vida.”

¿Qué es para nosotros, en Psiquiatría y Psicología, la o las co-morbilidades?

Todavía es tema de profundo debate la existencia de causas psicológicas detectables que expliquen la obesidad. No está aún incluida en los sistemas clasificatorios y estadísticos de enfermedades mentales, cuyos manuales son las guías internacionalmente aceptadas para establecer equivalencias entre grupos de trabajo e investigación.

El Dr. Jorge Braguinsky (+) (médico argentino, especialista en clínica médica y nutrición) solía comentar un ejemplo, el del transportista de camiones. Si ese señor de 100 kg de peso y 1,75m de altura (BMI 32), luego de algunos largos km de manejo en la ruta, se sentaba a comer un vigoroso almuerzo hipercalórico, compuesto fundamentalmente de alimentos grasos e hidratos de carbono, ¿hablaríamos de trastorno de la conducta alimentaria?

Nuestros porcentajes de co – morbilidades en la consulta como co – ocurrencia de problemáticas de salud mental en el Eje I, son los siguientes, (aclarando que estos datos reflejan la o las entrevistas iniciales al ingreso al Programa de tratamiento de la Obesidad y no han sido pesquisadas mediante escalas de evaluación):

Del total de consultas de pacientes con
sobrepeso u obesidad, encontramos pasibles de diagnóstico en el Eje I (siguiendo la CIE 10 y el DSM IV-TR): 55 %: Trastornos depresivos, que, a su vez, determinan un trastorno por atracones en el 50 % de los casos.
25 %: Trastornos bipolares, en fase maníaca o depresiva.
5 %: Trastornos impulsivos netos, que incluyen pacientes jugadores compulsivos.
5 %: Trastornos de ansiedad generalizada.
10 %: Trastornos de personalidad, que dificultan enormemente el cuidado del cuerpo y que tipificamos en el Eje I como comorbilidad de importancia para este diagnóstico. Consignamos, muchas veces, el diagnóstico F54 (factores psicológicos que impiden tener conciencia del cuidado del cuerpo….) en el Eje I, motivo de consulta. Muchos de estos pacientes son inducidos a la consulta, no tienen conciencia de enfermedad ni conciencia del riesgo que implican algunos signos y datos para su salud ni conciencia de implicancia subjetiva en el desarrollo de la obesidad por la que consultan, en la cual son ellos mismos como sujetos los responsables de los factores autoperpetuantes.

Sumamos a estos datos diferentes diagnósticos de personalidad, entre los cuales no hallamos especificidad reflejable, siguiendo el modelo del DSM IV, pero, si tomamos el modelo dimensional de características de la personalidad, Five Factor Model (FFF), encontramos características de neuroticismo (ansiedad, hostilidad colérica, depresión, ansiedad social, impulsividad y vulnerabilidad) y falta de conciencia, expresadas como dificultades en la reflexión y la disciplina.

Como se puede apreciar no todas las entidades tienen el mismo estatuto. Algunas se constituyen en un síndrome identificado e identificable. Otros signos pueden ser, a su vez, co-mórbidos con otras entidades (por ej los diagnósticos de impulsividad y trastorno de ansiedad generalizado).

En muchas de las consultas de pacientes obesos consta un antecedente de trastorno de la conducta alimentaria propiamente dicho (TCA según DSM IV / V o CIE 10) en su juventud o adolescencia. Si el TCA que lo aquejaba entonces, era, para el paciente, marca de identidad (ser “anoréxica” o “bulímica”) el problema que se nos presenta no es sólo un problema con la comida sino con la estructura psíquica de ese paciente consultante.

Subrayamos como importante la consideración de todos estos datos, anteriormente detallados, a la hora de indicar una cirugía. No sólo para evaluar la pertinencia de la misma sino, fundamentalmente, para encarar un tratamiento de la comorbilidad psicológica o psiquiátrica presente en el paciente.

Según Kral y Kissileff (1987) citados por Ruiz Moreno, Montiel Berrocal y Valero Aguayo de la Universidad de Málaga, la metodología restrictiva que la cirugía bariátrica introducía era una verdadera “cirugía de la conducta” pero podemos concluir que no se ubica como una cirugía de la personalidad.

En un estudio de indicadores de la obesidad y el estilo de vida de dos grupos de mujeres a someterse a cirugía bariátrica, se ha constatado lo siguiente: Después de la cirugía el grupo presenta un percentil de 60%, aunque calificado como “sedentario” y 40% como” insuficientemente activo”. El “Pentáculo del Bienestar”, presentó cambios en el ítem “relación social” y “control del stress”. Los artículos en relación a la “actividad física” obtuvieron cuentas más bajas, y los cambios más visibles pasaron en el área del “nutrición”. La cirugía bariátrica fue eficaz para disminuir los índices de la obesidad, pero no el extremo definitivo de la enfermedad, todavía muestra valores preocupantes en algunos aspectos.
A través de la aplicación del i PAQ para verificar el nivel de actividad física de los individuos antes de la realización de la operación, se percibió que 65% de la muestra fue clasificada como “sedentaria” y 35% realizaban algún tipo de actividad física, sin embargo no suficiente para clasificarlas como activas, siendo esta parte de la muestra clasificada como “insuficientemente activa”. Pocos cambios ocurrieron con ambos los grupos luego de la operación, mostrando un porcentual de 60% del grupo todavía clasificado como “sedentario” y 40% como “insuficientemente activo”. Se revela, así, la falta de concientización de los individuos cuanto a la necesidad del cambio de hábitos, entre ellos, la inclusión de la actividad física de forma regular, pues en relatos verbales en las entrevistas, todos comentan saber de la necesidad e importancia de practicar ejercicios físicos, pero los practican sin agrado. (Pretto Tenório da Cunha A, Simões Pires Neto C).


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5. El fracaso de una ilusión

Es inevitable la distancia que hay entre el placer esperado y el obtenido. El ideal siempre lleva hasta lo más alto las expectativas que un sujeto tiene sobre el tema del que se trate. Cuando preguntamos a los pacientes que nos llegan luego de su “fracaso” de la operación (refiriéndose a la reganancia de peso) cómo pensaba que iba a ser después su vida en relación a los alimentos suelen responder que esperaban tener mayor freno frente a la comida, y que, entonces, como siguen queriendo comer más de lo posible se las ingenian para hacerlo con el consecuente aumento de peso. Algunos bromean diciendo “me tendrían que haber operado de la cabeza”. Y, en cierto modo, los pacientes tienen razón. Se tiene que producir cierta operatoria para que se pueda sostener el nuevo plan alimentario. La ilusión de no “tentarse” nunca más con ningún alimento, siempre caerá en el fracaso. Esta es una ilusión muy frecuente en el paciente obeso para no hacerse cargo de poner freno a ese plus de goce que lo llevará a engordar. Con lo cual la cirugía hará su contribución, una parte importante por cierto, pero no elude la responsabilidad del sujeto por su propio cuidado.

En el artículo sobre La Negación, Freud da cuenta de la operación de negación como una posibilidad de enunciación en negativo de algo que ha sido reprimido y no aceptado por la conciencia del sujeto: “En ese sueño, no es que yo me esté refiriendo a mi madre”.

Encontramos múltiples coincidencias con una clínica de la dependencia, posición subjetiva de no motivación. Se trata de un paciente no implicado en sus cambios, un paciente derivado a orientación o tratamiento psicológicos bajo sugerencias del entorno o insistencias del equipo clínico. Esta no-motivación es la que algunos autores han descripto como “etapa de pre-contemplación”, etapa involucrada en problemáticas psico-emocionales y conductuales en las que el sujeto es responsable activo de los mecanismos de autoperpetuación de los motivos del enfermar, aunque los mismos hundan sus raíces en motivaciones inconcientes.

“Por lo tanto, un contenido de representación o de pensamiento reprimido puede irrumpir en la conciencia a condición de que se deje negar” (Freud, 1925).

La función del juicio es esencial al sujeto para dos operaciones que son básicas en su orientación en el mundo: debe atribuir una cualidad de buena o mala a una percepción y debe considerar acerca de la existencia de una cosa en el mundo real.

Es importante considerar que todas las representaciones son derivados de percepciones. El sujeto debe poder diferenciar entre el adentro (mundo representacional) y el afuera (mundo real). El sujeto opera conciente e inconcientemente para re-encontrar un objeto en el mundo externo que se corresponda con sus representaciones. Esboza una comparación ente el mundo de representaciones con el mundo de percepciones. Freud describió al respecto la operación mental de comparación de la identidad de percepción con la identidad de pensamiento, operación que propicia un crecimiento de la operación simbólica del sujeto.

“El juzgar es la acción intelectual que elige la acción motriz, que pone fin a la dilación que significa el pensamiento mismo, y conduce del pensar al actuar.” (Freud)

Si la operación de introyección está ligada a incorporar todo lo bueno (en nuestro caso apuntalado en el modelo alimentario) y a expulsar todo lo malo afuera, la comida es calificada como todo lo bueno y gratificante que puede ser incorporado. El sujeto al que se le ha indicado una cirugía bariátrica, al que se le ha prohibido desde afuera la gratificación oral mediatizada por la incorporación alimentaria, tendrá que poder encontrar un sustituto en la identidad de pensamiento que compense acerca del trabajo psíquico exigido para lograr una identidad de percepción en la línea de la gratificación oral que, otrora, permitió la incorporación sin limites del alimento como calmante y ordenador del aparato psíquico.

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Rene Magritte- El cuarto de escuchar. Tomado de: http://elmorador.blogspot.com/2011/11/una-manzana-desplegada.html


6. La necesidad de elaborar: tiempo cronológico – tiempo lógico

Sabemos que la aparición del significante en el humano talla el cuerpo, desnaturalizándolo. Introduce una disyunción para poder nombrar el cuerpo biológico, sin cuya incidencia el cuerpo sería sólo biología sin historia. Nada más lejos de la condición humana.

Cuando un sujeto entra en el lenguaje cambia la relación con su cuerpo, es decir, deja de ser un organismo para pasar a ser un cuerpo erógeno. Algo se pierde. Es ese goce natural de la vida que sólo se reconoce cada vez que se lo imagina o se lo busca de alguna manera.

Estos pacientes para los que el acto de comer aparece rodeado de síntomas en algunos casos, de rituales, en donde la palabra en la historia singular de cada caso fue dejando huellas de voracidad en el comer deben ser tratados teniendo en cuenta esos significantes. Asimismo cuando el médico le dice a un recién operado que si come de más va a vomitar (por lógico enlace causal a consecuencia de la operación) y, en general, esto puede actuar como freno externo a la ingesta de grandes cantidades de alimento, nos preguntamos ¿qué pasaría si practicáramos una “cirugía placebo”, es decir si le dijéramos al paciente que fue operado pero en verdad sólo se le hace una pequeña incisión y una sutura y le anunciáramos que si come demás vomitará?

¿Qué papel jugaría la sugestión viniendo de la palabra autorizada del profesional? Por supuesto que esto es imposible en la práctica clínica y sólo se trata de un mero juego de imaginación, pero, tal vez, nos permita pensar en la función del límite, del límite puesto con palabras.

En suma, tenemos suficientes datos como para concluir que la cirugía bariátrica, a largo plazo puede ser una solución para mejorar los parámetros de laboratorio, para devolver al paciente la posibilidad de socializar sin ser discriminado, para que pueda moverse, para que se conecte nuevamente con su sexualidad y para todos los beneficios que se obtengan por estar en normo peso; más aún cuando los resultados se alcanzan en poco tiempo ya que el descenso de peso suele ser rápido. Pero es necesario dedicarle otro tiempo, tal vez no tan breve, a la elaboración de la pérdida del cuerpo gordo, un tiempo en donde incluir otros significantes que nombren lo perdido y promuevan la búsqueda de nuevos anhelos, de nuevas satisfacciones.

ANEXO:

Criterios de selección, base ético-legal del procedimiento de cirugía bariátrica:

El documento de consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad fija criterios de selección de pacientes candidatos a cirugía bariátrica, en primera instancia, teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

  • Edad: 18-55 años.
  • IMC: ≥ 40 ó ≥ 35 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar luego de la pérdida ponderal.
  • Que la obesidad mórbida esté establecida al menos con un tiempo de evolución de 5 años.
  • Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.
  • Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
  • Estabilidad psicológica:
    1. Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
    2. Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
  • Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y capacidad de comprensión de la incerteza de los resultados.
  • Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
  • Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
  • Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
  • Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año posterior a la cirugía.


  • El paciente y/o su familia deben conocer:

    • Los procedimientos quirúrgicos a los que va a ser sometido son considerados técnicas de cirugía mayor y de alto riesgo, entre otros motivos por las comorbilidades que la enfermedad misma conlleva.
    • Se trata de una cirugía funcional que altera la anatomía del aparato digestivo, produciendo, en algunos casos, grados variables de mala absorción intestinal y que, en muchas ocasiones, no son técnicas reversibles.
    • El paciente debe entender que aunque los beneficios estéticos son importantes, no son el objetivo último de la cirugía.



    1Lic. en Psicología, Psicoanalista, Coordinadora de los Grupos de Descenso de Peso, Programa de Tratamiento de la Obesidad, Fundación Prosam-Osde metropolitano, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Miembro de la Escuela Freudiana de Buenos Aires. casandrea188@gmail.com.

    2Médica Psiquiatra, Psicoanalista, Coordinadora del Área de Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad, Fundación Prosam-Osde metropolitano, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
    Miembro de APSA, APAL y WPA. Miembro Fundador de la Sección de Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL). Cochair de la Sección Psychoanalysis in Psychiatry (WPA). graciela.onofrio@gmail.com.

    3Fundación Prosam – Osde metropolitana, ciudad de Buenos Aires, Argentina.

    4Taller de Cocina dentro del Programa de Tratamiento de la Obesidad, Fundación Prosam-Osde, ciudad de Buenos Aires, Argentina.

    Bibliografía:

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