Otras formas de psicosis existen. A propósito de un caso de psicosis epiléptica.

*Natalia Carolina Suarez

Resumen: El siguiente artículo tiene como objetivo, a partir de un caso clínico, reflexionar sobre las distintas formas de presentación de sintomatología psiquiátrica en el contexto de un diagnóstico de epilepsia. Con este fin se incluyen características de la presentación, comorbilidades y cuestiones vinculadas con la psiquiatría de enlace o el trabajo interdisciplinario.

Palabras clave: psicosis epiléptica, psiquiatría, neurología, catatonía.

Abstract: The goal of the present article is to discuss, following the presentation of a clinical case, the different forms of presentation of psychiatric symptomatology in the context of an epilepsy diagnosis. For this the clinical features, comorbidities and specificities in relation to the liaison psychiatry and interdisciplinary work are presented.

Revista Sinopsis
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Introducción-Presentación del caso clínico.

Previo a la introducción de la viñeta clínica a la cual hace mención el título, parece relevante incluir algunos aspectos vinculados con las características del hospital y los profesionales intervinientes. Es cierto que muchas de estas cuestiones no suelen incluirse en la historia clínica, en general porque suelen estar implícitas o no ser relevantes. Sin embargo, en este caso particular es importante hacer una breve mención. El paciente a quien de aquí en más me referiré con el nombre ficticio de Daniel fue recibido en el Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi. Es un hospital general de la capital de la Provincia de Buenos Aires, ciudad de La Plata. La llegada de Daniel al hospital, fue a través de los integrantes del Servicio de Clínica Médica, quienes lo encontraron parado en la puerta de la guardia con sólo un bolso y una receta con un esquema de medicación que databa del 2012. Según relataron testigos, fue llevado por su padre y dejado allí, retirándose éste sin intentar tener contacto con ningún profesional de la institución. Una vez evaluado por Clínica Médica fue convocado el equipo de interconsultas, del cual yo formaba parte integrante durante la rotación obligatoria de segundo año de la residencia (esta rotación es tanto para psiquiatría como psicología).

El ingreso por guardia de un paciente joven con un episodio psicótico agudo, sin familia, que como antecedente relevante presentaba epilepsia mioclónica juvenil fue el motivador de la siguiente exploración/reflexión en torno a los modos de presentación de la epilepsia con síntomas psiquiátricos.

Al momento de la primera evaluación por el equipo de interconsulta, al cual yo pertenecía, Daniel se encontraba vigil, no lúcido, presentaba escasa conexión con el medio y deambulaba de forma errática por la guardia sin propósito específico.
Manifestaba también fenómenos motores de tipo catatónicos. No fue posible recabar más datos, debido a la ausencia de familiares al momento de la evaluación y la imposibilidad de Daniel de comunicarse verbalmente. Parecía absorto, estableciendo contacto visual escaso e intermitente. Al momento del ingreso se le instauró como tratamiento (previa interconsulta con el servicio de neurología) divalproato de sodio, risperidona y lorazepam. La ausencia de mejoría de los síntomas psiquiátricos terminó derivando en una profundización de sus síntomas catatónicos, y una negación absoluta a ingerir tanto alimentos sólidos como líquidos empeorando dramáticamente su cuadro, con riesgo de vida. Esto motivó la indicación de hidratación parenteral y cuidado permanente por una acompañante terapéutico, que en su momento formaba parte del servicio. El electroencefalograma pedido en interconsulta con neurología reflejó desorganización sin patrón epileptiforme, que junto con los otros estudios por imágenes y laboratorios no arrojaron resultados concluyentes en cuanto a la posible etiología neurológica de su cuadro. Durante las entrevistas de los días subsiguientes, se evidenciaron fluctuaciones en el nivel de conciencia. Se sumaron reportes de enfermería sobre episodios de excitación, y se observaron tres crisis tónico clónicas generalizadas confirmadas por personal médico de guardia y enfermería del hospital. Este hecho no menor, motivó a que el Servicio de Neurología reconsiderara el abordaje farmacológico de su epilepsia, rotando el anticonvulsivante. Este cambio trajo consigo la resolución del cuadro convulsivo y posterior a ello, de las manifestaciones psiquiátricas. Así pudo el paciente comunicarse e ingerir alimentos por sus propios medios nuevamente. Al tiempo, como equipo de Interconsulta de Salud Mental, decidimos ir disminuyendo hasta suspender la medicación antipsicótica (que durante el curso de la internación llegó a dosis altas sin mejoría sintomatológica) sin que se haya evidenciado recaída o reaparición de sintomatología psiquiátrica, encontrándose actualmente solo percibiendo tratamiento antiepiléptico con completa resolución del cuadro y habiendo retomado actividades de la vida cotidiana.


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Discusión

La aparición de síntomas psicóticos en pacientes que presentan epilepsia fueron identificados ya en el siglo XIX por Falret, Hoffman, Morel y Samt. A su vez, Sommer fue el primero en describir la esclerosis mesial temporal y la comorbilidad con cuadros psicóticos. En 1875, Jackson, siguiendo las observaciones de Bucknill y Tuke, adjudicaba el 6% de las causas de institucionalización en salud mental a cuadros de locura causados por epilepsia (aunque un porcentaje más alto tiene epilepsia). Definió tres formas de presentación de síntomas psiquiátricos en pacientes con diagnóstico de epilepsia: “(1) súbita y transitoria después de uno o algunos ataques, (2) enfermedad más larga después de una rápida sucesión de numerosos ataques, y (3) deterioro persistente (imbecilidad) después de crisis repetidas por meses o años”.

La presencia de síntomas o de un trastorno psiquiátrico comórbido con epilepsia tiene gran importancia clínica dadas las consecuencias que conlleva a nivel emocional, conductual, social e inclusive cognitivo. El 20 al 40% de los pacientes con diagnóstico de epilepsia presentan un trastorno psiquiátrico comórbido (1). La epilepsia es el nombre de un trastorno cerebral caracterizado predominantemente por interrupciones recurrentes e impredecibles de la función cerebral normal(2). No es una entidad singular sino una variedad de trastornos que reflejan una disfunción cerebral subyacente que puede ser el resultado de muchas causas diversas.

Los trastornos psiquiátricos son comunes en personas con epilepsia (3). Mecanismos compartidos podrían contribuir a la aparición de epilepsia y una condición psiquiátrica en el mismo paciente. A pesar de que los datos son escasos, existe evidencia de que aquellos pacientes con epilepsia focal del lóbulo temporal (60% de riesgo) o regiones extratemporales (54% de riesgo) pueden tener una mayor probabilidad de padecer una comorbilidad psiquiátrica que aquellos con un síndrome de epilepsia generalizada (37%) (4). Los trastornos psiquiátricos pueden ocurrir como entidades discretas, autolimitadas resultantes directamente de un ataque ('periictal' o "postictales") o bien se producen de forma independiente en el contexto de la epilepsia ("interictal")(3). En un metaanálisis que examinó la tasa de prevalencia de psicosis en epilepsia se halló una prevalencia del 6% de psicosis (5, 6 ,7). En base a resultados de estudios con muestras de control, se encuentra que la tasa de psicosis entre las personas con epilepsia es 7.8 veces más alto que en personas sin epilepsia(8, 9, 10).

La epilepsia refractaria del lóbulo temporal (RTLE) se ha asociado con una alta incidencia de trastornos psicóticos; sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos entre estos pacientes siguen siendo desconocidos. Algunos autores han postulado que los mecanismos homeostáticos en respuesta a las convulsiones (procesos inhibitorios), incluidos los electrofisiológicos y cambios neuroplásticos en los sistemas neuroquímicos específicos de las áreas límbicas, podrían promover el desarrollo de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) en pacientes vulnerables (11, 12).

En un estudio realizado en nuestro país en el 2009 (13) se asoció a la esclerosis bilateral del hipocampo, una historia de status epiléptico y una mayor duración de la epilepsia (> 20 años) como factores de riesgo asociados con el espectro de trastornos psicóticos. La presencia de esclerosis del hipocampo bilateral se informó previamente en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Una historia de estado epiléptico constituye un factor de riesgo para la psicosis según esta investigación. En la mayoría de los pacientes, el status epiléptico formaba parte de la historia de la enfermedad actual, y la psicosis se desarrolló muchos años después del estado.

La aparición de alteraciones como la neuroplasticidad anormal y el desarrollo de conexiones sinápticas aberrantes en las estructuras afectadas por las descargas epilépticas se han relacionado con anomalías cognitivas y del comportamiento en modelos experimentales de epilepsia(14).
Además, se ha postulado que los cambios neuroquímicos que afectan el sistema dopaminérgico y otros neurotransmisores serían en parte responsables de las manifestaciones psicóticas agudas y crónicas (15).

Para concluir podemos agregar que se observaron trastornos psiquiátricos comórbidos en 11 (37%) pacientes con epilepsia mioclónica juvenil. Entre ellos, 5 (17%) tenían trastornos de ansiedad, 4 (13%) tenían trastornos del estado de ánimo y 2 (7%) tenían un trastorno psicótico y a su vez padecer un trastorno psiquiátrico comórbido afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes independientemente del tipo de epilepsia que puedan padecer (16, 17).

Conclusión.

Si bien la prevalencia de psicosis epiléptica oscila entre un 6% y un 7%, esta permanece desestimada tanto por psiquiatras como neurólogos. Como podemos apreciar en el caso reportado, por un lado los síntomas catatónicos que clásicamente han sido asociados a la esquizofrenia, nos obligan por un lado a la utilización de herramientas diagnósticas estandarizadas para su evaluación y por otro lado a tener presente que este mismo cuadro es de rara presentación en esquizofrenia y siendo más frecuente en patologías de origen orgánico, como ocurre en caso de nuestro paciente y otros casos de injuria cerebral (ej.: encefalitis anti NMDA y otros receptores neuronales).

El fuerte componente afectivo en muchas psicosis asociadas con la epilepsia a menudo requiere terapia y pudiéndose utilizar los antipsicóticos para tratar los síntomas psicóticos que resultan de esto. Los síntomas positivos, como el pensamiento desordenado, la ansiedad, los delirios, las alucinaciones, la agresión y el insomnio, responden mejor a los antipsicóticos que en algunos casos se sostendrán por una determinada cantidad de tiempo pudiendo realizarse una prueba de descenso una vez estabilizado el cuadro epiléptico de base. Es necesario tener presente que en pacientes epilépticos que presentan síntomas psiquiátricos tiempo después del diagnóstico inicial la chance que estos síntomas estén relacionados a la epilepsia es 10 a 1 vs aquellos que desarrollan primero un cuadro psiquiátrico y posteriormente presentan síntomas de epilepsia, siendo necesario diferenciar entre la epilepsia como causa o como comorbilidad. Cabe destacar que no hay un síntoma patognomónico de la psicosis de origen epiléptico, pero sí podría ser orientador la pobre mejoría de los síntomas ante el uso de antipsicóticos y el antecedente de epilepsia, por lo cual es menester pensar como diagnóstico diferencial en primera instancia. A su vez eso refuerza la necesidad de trabajo interdisciplinario en pacientes que presentan síntomas psiquiátricos asociados a cuadros de epilepsia para poder hacer un correcto diagnóstico y proporcionar el tratamiento adecuado en tiempo y forma, de esta forma evitar posibles daños iatrogénicos y complicaciones a largo plazo.

El impacto que genera este tipo de presentaciones clínicas en los residentes, refuerza la importancia que estas tienen como lugar de formación para futuras generaciones de psiquiatras, a su vez la posibilidad de trabajar en un hospital general y especialmente en el dispositivo de interconsultas, permite el acercamiento a variedad de patologías orgánicas con presentaciones que nos llevan a involucrarnos como profesionales para aportar nuestro conocimiento y así arribar a una correcta caracterización, diagnóstico y abordaje.

Bibliografía:

*Natalia Carolina Suarez
Residente de psiquiatría ,4to año.
Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) "R Rossi", La Plata.

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