1976/ 1988, Argentina; 1988/2018, Francia. Dos países, dos experiencias, una práctica.
*Dra. María Nathan
Resumen: Después de hacer un paralelo entre mi experiencia en psiquiatría en medio hospitalario en Argentina y luego en Francia, explico cuáles diferencias reales he encontrado, más allá de las apariencias.
La evolución de la política de Sector, la característica más importante del plan de la psiquiatría francesa, representa una vuelta paradójica al modelo de hospitalocentrismo que quiso abandonar.
Abstract Comparing my experience at a hospital in Argentina as a psychiatrist with the following one I had in France, I explain the true differences I have been confronted with, far beyond appearences.
The political evolution of the Sector, which characterises French Psychiatry the best, represents a paradoxical turn on the hospitalocentrism, model that The Sector wanted to escape initially.
Foto: Puente del Gard (Francia)
1. Introducción.
En Octubre de 1988, después de haber hecho una elección personal un tanto arriesgada, viajé de Buenos Aires a Francia. Había aceptado un puesto para trabajar durante seis meses en un servicio de psiquiatría en un hospital especializado (CHS) de Rennes, Bretaña.
En el momento de aceptarlo, no me había informado correctamente sobre las características del puesto que había aceptado. En tanto que médica extranjera, con diplomas no homologados, si bien se tenía en cuenta mi experiencia (diez años de práctica pública y privada), la responsabilidad de una sala no se me podía confiar sin la supervisión de un residente y el acompañamiento de un enfermero especializado en psiquiatría. Yo no conocía la experiencia de tener las sesiones de un paciente en presencia de todos, del acceso simultáneo y múltiple que tenía el equipo a su discurso. El trabajo del primer mes en el CHS de Rennes consistió en ponerme a tono con el funcionamiento, el idioma, los códigos, la redacción de las cartas de médico a médico en las derivaciones de pacientes de un servicio a otro, con un protocolo que me resultaba infernal.
Para mí, que venía de un país en el que la psiquiatría en un hospital general se llamaba Psicopatología, la primera impresión estaba impregnada de la comparación con el único hospital donde yo había trabajado en Buenos Aires; un hospital general, en el que un servicio de psicopatología se había abierto con sólo veinte camas y el cuidado de no admitir más que primeros episodios de psicosis en pacientes jóvenes, allí la duración de la internación era variable, pero se pretendía no pasar de cierto margen para evitar la cronicidad, poniendo mucho énfasis en el seguimiento de los pacientes después del alta. En el mismo hospital en el que había hecho mi residencia conseguí quedarme a continuación, como médica de planta, consagrándome a la psiquiatría de enlace, ínterconsultas con otros servicios de medicina y una guardia semanal en el servicio general de urgencias.
El abordaje del paciente que yo había aprendido consistía en un enfoque dinámico de la psiquiatría, con el acento puesto en las teorías freudiana, lacaniana, sistémica, la noción de tratamiento pluridisciplinario del paciente, en terapia individual, de grupo, de familia, de expresión corporal, ocupacional y la noción fantasmática que planeaba en todos nosotros en esa época: la esquizofrenia no era una verdadera enfermedad, sino el producto de un cierto tratamiento social, de la alienación del paciente por la familia, por las instituciones.
El contraste fue demasiado fuerte. La comparación me hizo dudar durante muchas semanas, durante meses, no sabía si quedarme o no. Pero poco a poco, la manera de percibir esta diferencia, fue cambiando. Mis colegas bretones disipaban los malentendidos debidos a mi ignorancia de sus códigos y costumbres. La hospitalidad, la generosidad y la benevolencia con la cual me trataron, (y también el clima y la cercanía del mar), contaron tanto o más que el aprendizaje que yo buscaba. El periodo del año y medio que siguió a mi llegada al servicio hizo que las dudas fueran disipándose poco a poco y terminé comprendiendo que al llegar, no había comprendido nada. Que el enfoque tan dinámico que yo conocía no era más que el primo hermano de las corrientes de postguerra que se centraron en sacar al paciente psiquiátrico del hospital para re introducirlo en la sociedad, en la familia. O para acusar a la sociedad y a la familia de enfermarlo. Pero en todo caso, la noción de que la esquizofrenia era un proceso a comprender y no una enfermedad, estaba en la base.
Los movimientos sociales que culminaron en Francia con Mayo del 68, que tuvieron su equivalente en el resto de un mundo en pleno cambio social, tuvieron también en Argentina la consecuencia de la descentralización del hospital como eje de la cura.
Si bien en Argentina la antipsiquiatría (el movimiento iniciado por David Cooper y Ronald Laing), había dado un florecimiento de las comunidades terapéuticas, la noción de desatar al paciente, de sacarlo del hospital, había sido también un equivalente de la resistencia a la dictadura militar. En ese sentido, las comunidades terapéuticas se organizaban como las únicas instituciones democráticas en un país adonde las libertades individuales estaban suprimidas. En Francia, la noción de atacarse a los aparatos ideológicos del estado, en la noción de Althusser, daba una guerra contra la formalidad, la familia, la institución en general, una noción de rebelión generalizada, que en Argentina había tomado más la forma de resistencia contra el gobierno.
Ronald Laing (Escocia 1927- 1989)
Tomado de: https://bancodelecturas.wordpress.com
Lo que el hospital de Rennes me fue enseñando también, en los dos años que completé allí en servicios diferentes antes de irme hacia la especialidad de paidopsiquiatría, fue enorme. Terminé atravesando esa fachada de protocolo que yo no había conocido en mi formación hospitalaria, protocolo acentuado por el contraste entre un hospital de provincia (Rennes) y otro de una capital (Buenos Aires), esa misma fachada que me había hecho elaborar una broma mil veces repetida en mi correo con amigos argentinos, « aquí la revolución francesa no ha llegado. Los títulos de nobleza han sido cambiados por los diplomas ». Era una manera de expresar mi asombro por el contraste con la manera formal y protocolaria de enfocar la relación del paciente con el médico, de los enfermeros con el médico, la distancia infranqueable con el jefe de servicio, comúnmente llamado « patrón », que distaba tanto de la relación informal entre residentes y médicos de planta, psicólogos y médico, todas las jerarquías confundidas hacia el jefe de servicio, adonde la única distancia infranqueable era la que suponía la transferencia, el lugar que cada uno de nosotros ocupaba frente a un paciente. Si, en esta fachada éramos diametralmente diferentes. Pero no era más que una fachada. En lo esencial, los objetivos eran similares: La tendencia a valorizar la consulta como manera de reducir la internación, y luego del alta, evitar las recidivas. La noción de evitar al paciente el aislamiento que representa una internación que lo aleje demasiado de su familia de origen, de su medio, y del equipo terapéutico que se ocupará de él luego del momento del alta, puesto que ello impide la reinserción posterior. Lo que este periodo de mi formación hospitalaria en Francia me enseñó sobre todo, fue que la noción de sectorización se articulaba ( y bien!) con la terapia institucional. Podemos decir que (aún hoy!) la particularidad del sistema psiquiátrico francés reposa sobre la noción de política de Sector. Y ello aunque la sectorización, en esta época, esté vetusta y empobrecida.
CHU de Rennes (www.ouest-france.fr
2. Política de sectorización en psiquiatría.
La política de sectorización en psiquiatría consiste en dividir la población siguiendo un número determinado de habitantes y haciéndoles corresponder una serie de estructuras que van desde la consulta hasta la hospitalización, y luego el seguimiento del paciente en cuestión una vez dado el alta. Es un dispositivo que consta de un abanico de posibilidades terapéuticas y que parte de la noción de guardar el lazo entre el lugar de origen del paciente y los recursos que el sistema público puede proponerle. En su origen, marcó la revolución que significaba descentrar la patología del hospital para que su abordaje se hiciera extensivamente afuera de él. Y que un paciente no tuviera que encontrarse en situación de un doble aislamiento. El primero, por el hecho mismo de la necesidad de internarlo. Y el segundo si esa internación se hiciera lejos de donde vive, de donde vive la gente que vendría a verlo, de los que pudieran acompañarlo, de los que cuentan para él. Lejos del equipo terapéutico que pueda seguirlo a la salida de la hospitalización.
A fines de los años 60, siguiendo las prescripciones de una serie de psiquiatras que querían romper con el hospitalocentrismo (Lucien Bonafe,Georges Daumezon, Philippe Paumelle, Sven Follin, François Tosquelles, entre otros), se trazó un proyecto que seguía la red territorial trazada para el tratamiento de la tuberculosis. Esta noción fue trabajada de tal manera que no se rompiera el vínculo entre el paciente y su entorno, en aquel momento el vínculo entre el sanatorium y el dispensario. Y se hizo oficial en circulares de 1980, si bien comenzó ya a aplicarse en 1970. Así apareció la importancia de un mismo equipo médico-social, bajo la férula de un psiquiatra jefe de sector tomando a cargo al paciente tanto desde la consulta como en la hospitalización y luego del alta, para el seguimiento en las distintas modalidades ofrecidas, siguiendo el tipo de patología y la evolución en el momento considerado. El dispositivo comprende una relación matemática entre un número de habitantes, el número de camas de hospitalización disponibles y los medios humanos, es decir el número de profesionales que intervienen. El cálculo hecho en los años 50 era de 3 camas cada 1000 habitantes. Es la base que se tomó en cuenta al comienzo, con las primeras circulares. Cada sector tiene la obligación de aceptar y seguir todo paciente domiciliado en su territorio de acción. Los pacientes guardan la posibilidad de elegir el médico responsable del seguimiento a menos que éste sea impuesto por la ley, o que el estado patológico desencadene un mecanismo legal, como son las hospitalizaciones forzadas. O una hospitalización pedida por otra persona que el paciente. O una pedida por decreto, en caso de perturbación del orden público. Tanto la primera como la segunda están fuertemente protocolizadas ya que el psiquiatra es el único médico que tiene derecho a la privación de la libertad, y el espíritu de la ley es de evitar los abusos.
En la medida en que se ha trabajado mucho el tiempo que precede a la necesidad de hospitalización, la cantidad de camas necesarias hoy ha disminuido. Los diversos resortes de la estructura comprenden: los Centros Médico Psicológicos que se llaman CMP, equivalentes del « dispensario », que tienen el rol de prevención, diagnóstico y trabajo en ambulatorio. Además de consultaciones, (médicos, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales y educadores) se realizan visitas a domicilio, realizadas esencialmente por enfermeros psiquiátricos. También intervienen en ellas asistentes sociales y educadores especializados. Otro elemento del sector son los CATTP (Centre d’accueil par le travail à temps partiel: Centros de Recepción por trabajo a tiempo parcial), estructuras de sostén que funcionan como talleres terapéuticos a los cuales los pacientes pueden no asistir todos los días de la semana, sino espaciados. También los hospitales de día, que parten del mismo concepto que los CATTP, pero que son destinados a otro tipo de pacientes, más afectados. Finalmente, la psiquiatría de enlace (ínterconsulta) que pone en relación diferentes servicios de un centro médico, hospital u otro, en el que la patología psiquiátrica aparezca en paralelo con alguna expresión psicosomática.
Hay también otros tipos de seguimiento de pacientes que han estado hospitalizados, además del CMP, a cuya consulta se tiende a volver luego de las otras medidas, que no son protocolizadas, sino que se introducen en función de la singularidad de cada caso. Apartamentos terapéuticos, talleres, centros de post cura, apartamentos asociativos y casas comunitarias, hospitalización terapéutica, reinserción familiar a partir de una familia que recepciona al paciente y cuyo seguimiento es monitoreado por el CMP que le corresponde.
3. Política de sector en psiquiatría infantil.
El 16 de Marzo de 1972 se editó la circular que organizaba el « Intersector », zona demo geográfica en la cual se reorganizan los medios para una población infantil de alrededor de 140.000 habitantes. La noción aplicada es la misma que para la de sector en Psiquiatría de adultos, sólo que parte de la idea de que la demanda es mucho menor, lo cual hace que abarque el entrecruzamiento de dos o más sectores de psiquiatría adultos.
Al día de hoy, es también multidisciplinaria, o sea que estructura la toma de un paciente con diversos medios, terapia individual, familiar, madre niño, psicomotricidad, ortofonía, psicólogos, y la programación de salidas de la institución al exterior: enlace con la escuela, puesta en funcionamiento de planes de integración en la escuela, (para chicos con problemas de origen psiquiátrico o de nivel pedagógico). Enlaces con los centros de PMI (protección materno infantil), con los organismos de protección de la infancia, o instituciones que se sustituyen a la autoridad de los padres. DDASS, o ASE. ( Direction départementale des Affaires sanitaires et sociales o Aide sociale à l’enfance, respectivamente).
En el texto de 1972 se hacía mención de la necesidad de luchar contra las enfermedades mentales de la infancia, y se tomaba en cuenta el enfoque psicodinámico de influencia psicoanalítica, enfoque que se suponía promesa de eficacia terapéutica. Los antecedentes de la psiquiatría de niños en Francia que influyeron en esta redacción son algunos pioneros como Claude Bernard, Édouard Claparède, y sobre todo Roger Misés, quien a partir de los años sesenta deja su marca en la elaboración de un « libro blanco ». Solo veinte años más tarde, en 1992, se delinea la perspectiva de funcionamiento del intersector por una lista de dispositivos: internación completa, hospital de día, CATTP, CMP. ( Centre d’accueil par le travail à temps partiel, centre médico psychologique, respectivamente ). Los diversos tipos de enlace van apareciendo más tardíamente.
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Personalmente trabajé en psiquiatría infantil en diversas instituciones, pero siempre privilegiando la consulta en ambulatorio, entre 1992 y 2007. En el inicio, en un servicio de niños en París, en hospitalización completa con consultas que precedían la internación o luego del alta. Durante esta variada y rica experiencia, no sólo vi niños entre cinco y once años (en escuela primaria) sino que participé en interconsultas con escuelas e instituciones, principalmente la ASE (ayuda social a la infancia).
La participación en las escuelas se ponía en práctica cuando el síntoma de consulta en el niño era a partir de un problema escolar, de aprendizaje o de relación. Mi equipo y yo nos dirigíamos entonces a reuniones programadas, en la escuela, en las que, siempre conservando la noción de secreto profesional, organizábamos grupos de discusión, a la manera de un grupo Balint, con los participantes que estaban alrededor del chico. Maestra, directora, asistente de la cantina. A veces, con la AVS (asistente de vida escolar), dispositivo al que se recurre cuando hay una discapacidad, de cualquier tipo, física o psiquiátrica, que requiera alguien que ayude a un chico en particular, para que pueda conservar su inclusión en el grupo con la ayuda de esta atención especial, que es individual. En Francia descubrí una gran presión social alrededor de los estudios. Aquí se cuenta con programas no exhaustivos pero exigentes, una fuerte connotación de nivel social acompañando los estudios realizados y el resultado obtenido. Cuando la patología de un chico le impide seguir el ritmo de una clase, se pone en marcha un fuerte dispositivo para que pueda continuar en el sistema.
Pero, paradójicamente, el sistema escolar tiene poca consideración para con aquellos que tienen dificultades.
En Francia la escolaridad se divide en maternelle (tres años), el equivalente de nuestro jardín de infantes, los chicos son aceptados de acuerdo al año de nacimiento, deben comenzar el año en que cumplirán tres. Luego primaria, o elemental, que comprende cinco años. La prioridad se da al aprendizaje de la lectura y escritura, a los cálculos, las matemáticas son la prioridad absoluta de todo el ciclo. Siguen cuatro años de Colegio, adonde se pasa de una maestra a doce profesores, con muchas materias, pero siempre prioridad absoluta a las matemáticas, que es la escala no-oficial, pero tácitamente reconocida, de evaluación. Después viene el Liceo, con tres años. En el segundo de esos tres, se hacen derivaciones a tres ramas: científica (S), económica (ES) o literaria (L). Los dos últimos años de Liceo son entonces especializados en función de las posibilidades, determinando la carrera posible a seguir, el abanico más o menos abierto de posibilidades. Al final de estos doce años de estudio, luego de las pruebas del bachillerato, para los que siguen carreras superiores hay varias opciones. La más prestigiosa es la de clases preparatorias (Prepá) que llevan a lo que se llama grandes escuelas ( ingeniería, escuelas de comercio) o medicina, veterinaria, farmacia, odontología, así como carreras artísticas.
Las carreras que no tienen prepa, son de acceso directo, a la Universidad, el ingreso es más fácil y el filtro se hace con concursos de admisión al final. Como Derecho, o Notariado, arquitectura, historia, ciencias sociales. La salida de este circuito no es irremediable, pero su retorno es más que improbable. Entonces, la presión familiar, parental, sobre los chicos para buenos resultados escolares y sobre todo en Matemáticas, es enorme. El diagnóstico temprano de dislexia, por ejemplo, es bastante común, es uno de los casos en que la maestra es la que da la señal de alarma. Otros motivos de consulta, en lo que concierne la demanda ambulatoria, son problemas sociales en relación con características de la personalidad del niño o adolescente que nos llega luego. El aislamiento, a veces el abuso de la retracción social, concomitante con la pantalla que asegure juegos electrónicos y una pantalla que preserve de los otros. En los adolescentes, la anorexia, la fobia escolar, las tentativas de suicidio que delatan una intención de pedido de ayuda más que otra cosa, conducen a internaciones cortas en las que es siempre difícil encontrar lugar.
La psiquiatría infantil del servicio público francés, ha tenido un desarrollo enorme, con un aumento desmesurado de la demanda en los últimos veinte años. En ellos podemos tomar como antecedentes los escritos y la práctica (privada, pública, en radio) de Françoise Dolto. También la observación de bebés y pequeña infancia, la consideración de las teorías de Bolbwy, de Donald Winnicott han hecho que cambios en la y en el abordaje, hayan intensificado la afluencia de pacientes.
En la actualidad los centros de atención primaria, de tipo CMP o CMPP cuentan con larguísimas listas de espera, del orden de seis meses hasta dos años.
4. Defecciones.
La política de la sectorización en psiquiatría, formidable herramienta que acompañó en Francia durante los últimos cincuenta años el final del asilo, está en la actualidad mucho más en situación de asfixia que la articulación bien-pensante que se programó en los años 70. Podemos evaluar en el origen de este proceso una serie de factores que se entrelazan.
Uno de los puntos que cuenta, (y pesa) es la pérdida de la clasificación francesa clásica de la patología psiquiátrica en beneficio del DSM, que privilegia las escalas y la noción de costo de la invalidez en detrimento del interés por el discurso y del proceso físico patológico de la enfermedad mental. En el circuito privado de la consulta, o en el circuito público de dispensarios o consulta en hospitales, la demanda aumenta desmesuradamente, lo cual juega en detrimento de la frecuencia y del buen seguimiento de los pacientes.
El buen funcionamiento de la consulta en el circuito público sobre todo, pero en el privado también, garantizan por un lado la disminución de internaciones gracias a la intervención en el origen y por otro las recaídas por el seguimiento de post cura, la intervención en consecuencia. En lo que concierne al seguimiento de pacientes, se privilegia una mayor respuesta inmediata a la demanda, a la manera de consejos, intervenciones, etc., la búsqueda de una respuesta rápida que suprima el síntoma.
En cambio, la búsqueda que aspira a precisar el proceso fisiopatológico, es un método más largo más complejo y más caro. El resultado es, entre otros, la formación de residentes que sólo abordan el comportamentalismo, fenómeno que se presenta en paralelo con la disminución de la influencia cuantitativa del psicoanálisis como modelo para pensar el abordaje de un paciente. Otro empobrecimiento de la psiquiatría está dado por la escisión con la neurología, consecuente con el movimiento del 68. La neurología siguió evolucionando como materia médica, con los avances que ello aporta, y la psiquiatría se empobreció en ese sentido. Los progresos del diagnóstico por imágenes y de la genética orientan hoy las Neurociencias.
Pero tal vez el empobrecimiento más contundente es el efecto paradojal del buen funcionamiento de la política de sector. Después del reconocimiento de la patología psiquiátrica como enfermedad y que esta toma de conciencia haya llevado a usar el hospital como centro de cura, generando con el paso del tiempo un hospitalocentrismo, viene un tiempo en el cual se trata de desatascar los hospitales colmados, y el trabajo de la prevención en los dispensarios ocupa un puesto más importante, mientras que el del seguimiento de los pacientes disminuye la reinternación, y así, la posibilidad de cronicidad. La disminución de la internación psiquiátrica y la disminución de la reinternación, dan una doble disminución del coeficiente de ocupación de camas. Este factor económico que deriva del buen resultado del funcionamiento del sector, ha hecho que los hospitales facturen muchísimo menos a las cajas del estado, y la consecuencia es que se les ha ido atribuyendo menos medios económicos, con lo cual se empobrecen los servicios hasta tener que cerrar las estructuras más desunidas.
Con la disminución de los recursos, y un aumento concomitante de reglamentaciones difíciles de seguir, hay hoy una situación rocambolesca en la cual los pacientes psicóticos agitados que llegan a la guardia de un hospital tienen que ser internados, pero no hay camas. Los médicos pasan más tiempo tratando de encontrar esa cama libre que escuchando al paciente. El contexto no es más propicio a la lucidez diagnóstica y comienzan a surgir errores.
Si bien oficialmente estamos todavía con un funcionamiento de política de Sector, en la práctica, lo que prevalece es una política de diferentes Universidades entre ellas. Como hay lugares en los cuales no hay nada como recurso terapéutico, se ha generado un movimiento de hospitalocentrismo de nuevo, ya que se tiende ahora a concentrar medios en centros de gran complejidad, invirtiendo la política del hospital que sale al encuentro del paciente. Los defectos de presupuesto en el sistema de protección social repercuten de manera que hay menos recursos en psiquiatría y sobre todo en psiquiatría infantil. La formación de enfermeros especializados se hunde, y esto lleva a que actualmente los enfermeros son todos salidos de la misma formación, o sea que el trabajo de seguimiento en las visitas a domicilio, se ven reducidas las consultas en dispensario que estaban dadas por enfermeros especializados, con conocimiento de las diferentes patologías, los tipos de tratamiento, los pronósticos. Este movimiento es paralelo a lo que se encuentra en la medicina general. Se da el mismo tipo de evolución: se concentran los recursos en centros de alta complejidad y se cierran las estructuras menores, como los dispensarios que tienen un rol preponderante en materia de prevención y de disminución de la necesidad de internación. Se privilegia una vuelta a centros de alta complejidad, con una reproducción del modelo de hospitalocentrismo.
La medicina en general y la psiquiatría en particular pertenecen hoy a gestionarios, a economistas de la salud, a laboratorios farmacéuticos, a jueces, a políticos. Pero, paradójicamente, las restricciones de presupuesto que comenzaron con invertir este tipo de evolución que cambiaba el hospitalocentrismo por una salida hacia afuera, y que vuelve hoy a la concentración en centros de alta complejidad, es a largo plazo de consecuencias mucho más pesadas, más caras en todo sentido. El costo altísimo de cada día de internación será multiplicado por el número innecesario de días que ocupará cada paciente que no pueda irse del servicio, porque simplemente no tiene con qué volver a su casa, o a una familia que no está en su entorno.
Paradoja social y económica en un modelo exangüe, por causa de un manejo sobre todo social y económico de recursos médicos.
Pierre Delion. Tomada de: http://www.copes.fr/Presentation/Blog/375