Alcoholismo, atención de equipo de salud mental en interconsulta.
Alcoholism and mental health teams in Consultation

*Diana Milena Berrio Cuartas

Revista Sinopsis


Foto:https://www.pexels.com/search/alcoholism/

Este artículo corresponde a una presentación realizada en el XXXII Congreso Argentino de Psiquiatría, en la mesa redonda llamada: “Psicoanálisis y abordaje del trastorno por consumo de alcohol en diferentes ámbitos asistenciales”.

Resumen: El alcoholismo es un trastorno conductual crónico, que genera complicaciones clínicas relevantes que deben ser asistidas en instituciones de alta complejidad. Existe un alto índice de comorbilidades psiquiátricas asociadas al consumo de alcohol, especialmente la depresión, la ansiedad y los trastornos de personalidad. Los equipos de salud mental de interconsulta en general acuden a la sala para la evaluación, atención y seguimiento de los pacientes alcohólicos, pero en el contexto hospitalario su abordaje es complejo. El presente ensayo pone el foco en los pacientes alcohólicos atendidos en una sala de clínica general y en varias de las dificultades encontradas, pretende plantear algunos interrogantes y considerar la importancia que tiene la salud mental en el hospital general.

Palabras claves: alcoholismo, comorbilidad, paciente difícil.

Abstract Alcoholism is a chronic behavioral disorder, which generates several relevant clinical complications and must be assisted in high complexity institutions. Alcoholism is associated to a high index of psychiatric comorbidities, especially depression, anxiety and personality disorders. Mental health teams generally come for the evaluation in the general clinic room, care and follow-up of alcoholic patients, but in the context of the hospital, their approach is complex. The present essay focuses on the alcoholic patients in treatment in a general practice room and several of the difficulties encountered, it tries to raise some questions and consider the importance of mental health in the general hospital.

Key words: alcoholism, comorbidity, difficult patient.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el alcoholismo como un trastorno conductual crónico manifestado por ingestas repetidas de alcohol que acaban interfiriendo en la salud o en las funciones económicas y sociales del consumidor(6). Hay categorizaciones de la ingesta de alcohol: el consumo excepcional, el social, el abusivo sin dependencia, el consumidor dependiente alcohólico sin complicaciones, el dependiente alcohólico complicado y el dependiente alcohólico complicado en fase final. Este artículo se enfocará en las cuatro últimas categorías que van desde el “Bebedor abusivo sin dependencia” (quien ingiere más de 20 % de las calorías de la dieta en alcohol) hasta el dependiente complicado en fase final. Entre una y otra, hay variadas alteraciones clínicas, como los períodos de abstinencia con temblores severos, nerviosidad, insomnio, cefalea, sudoración, diarreas, delirium agudo, alucinosis alcohólicas con trastornos conductuales asociados y a nivel clínico, más de 200 enfermedades y alteraciones, entre las más descritas: esteatosis hepática, cirrosis hepática, cardiomiopatías, gastritis, variados tipos de cáncer e infecciones como tuberculosis y HIV (5,6).

Los pacientes con diagnóstico de consumo de alcohol y una enfermedad psiquiátrica o más, están más discapacitados que otros pacientes y requieren de más recursos terapéuticos para su estabilización. Además tienen un mayor riesgo de suicidio, de quedarse sin hogar, de tener problemas legales y de hospitalizaciones más prolongadas y frecuentes (3). Las complicaciones clínicas del consumidor de alcohol generan situaciones de emergencia que requieren asistencia médica para su control. Debido a que el alcoholismo está relacionado con alteraciones conductuales y con condiciones psiquiátricas el equipo clínico que asiste a estos pacientes solicita en general la participación de los equipos de salud mental en su evaluación y manejo. Se presentarán algunos casos clínicos, deformados para su exposición y luego las dificultades con las que el equipo de salud mental se encuentra al abordaje de estos pacientes.

El paciente
X. tiene 50 años, ha sido alcohólica 30 años de su vida, tiene diagnóstico de HIV desde hace 10 años. Vive sola, tiene una hija que vive en frente de su casa, con la cual comparte tiempo y el cuidado de su nieto. Fue encontrada por su familia hace un día en estado de embriaguez, tirada en el suelo de su casa, inconsciente, con quemaduras en su cuerpo debidas a un incendio que ocasionó la punta de su cigarrillo encendido. Nadie de la familia sabía que X. no había dejado de consumir. La paciente visita a un psiquiatra cada 15 días y está medicada con estabilizadores del ánimo, antidepresivos y ansiolíticos. A este profesional le aseguraba haber abandonado el alcohol.

  • "X. durante la evaluación del equipo de salud mental del hospital aseguraba consumir todos los días, pero “en una medida que podía controlar”, negaba su dependencia. La paciente aseguraba que estar en el hospital y estar con quemaduras en el 40 % de su cuerpo que requirieron cirugía de reconstrucción y dos meses de internación eran razones suficientes para no desear consumir más alcohol. Se mostraba reticente a las intervenciones del equipo que indicaba internación para desintoxicación y tratamiento específico para la patología de consumo."
  • "N. es un joven de 36 años, comerciante, desde los 15 años consume marihuana, cocaína y alcohol. Está en el servicio de clínica por intoxicación aguda que generó una pancreatitis, la segunda de su vida. La primera fue hace siete años y por la misma “logró estar limpio” tres años. Cuando le diagnostican a su madre un cáncer de mama, del cual, después de tratamiento logró recuperarse, él reanuda el consumo. Pocos meses antes de ser ingresado al hospital había decidido vivir solo, pero relata “que se le fue del control” y que por eso se intoxicó nuevamente. Nunca ha tenido asistencia psiquiátrica. Al respecto, dice: “no es necesaria, sé qué estoy mal, pero no necesito medicación”. El equipo de salud mental le explica las oportunidades de tratamiento disponibles, escucha atentamente y de manera cordial las rechaza, “duermo bien”, “me va bien en el trabajo” “no necesito tratamiento”.
  • "M. está en lista de trasplantes hepáticos, el consumo de alcohol crónico por más de 30 de sus 60 años, le ocasionó una falla hepática, sin posibilidad de tratamiento clínico. La historia del consumo de alcohol la conocemos por su familia, el paciente lo niega, “sólo para la cena”, “es un poco de vino no más”. Se muestra hostil cuando se le confronta con la información que da su familia. Ésta, dice estar agotada de la actitud de M.: “no sabemos cómo ayudarle”, “no quiere ver a ningún profesional”. Frases que se repiten en la entrevista. El tema de la falla hepática es algo que solo le sucedió a M. según afirma: “por vejez”, sin relacionarla con el consumo, aún cuando los médicos clínicos a cargo le explican que de no modificar su conducta puede llegar a ser excluido de la lista de posibles trasplantes."

Como equipo de salud mental (psicología y psiquiatría) en un hospital general, acudimos ante el requerimiento de “interconsulta” del equipo clínico que maneja el caso del paciente. Vemos casos de alcoholismo y consumo de sustancias asociado a enfermedades clínicas con frecuencia, la patología psiquiátrica asociada generalmente tarda más en diagnosticarse y las intervenciones de salud mental son en general escasas y puntuales. Nuestra intervención se enfoca en los problemas más relevantes de la situación y en la derivación al dispositivo más adecuado para el paciente. Pero en general nos encontramos con “un” paciente que niega el consumo o lo minimiza, a pesar de que es evidente que lo lleva a extremos de peligro de vida, a riesgo inminente. No nos encontramos con pacientes que deseen una ayuda desde lo que podríamos ofrecerles como equipo de salud mental, por eso los he nombrado los “no - pacientes”, debido a que tienen escasa conciencia de enfermedad desde el enfoque de salud mental, y limitan las posibilidades de tratamiento. Es de considerar que con frecuencia nos encontramos también con familias que niegan la existencia y la magnitud del problema y confían en que las condiciones de la internación actual hará que el paciente “recapacite” y cambie de hábitos, pero lamentablemente esto ocurre en muy pocos casos. Por lo cual tienen reinternaciones frecuentes y mal pronóstico clínico y psiquiátrico.


Revista Sinopsis
Foto: https://www.pexels.com/photo/alcohol-bottles-celebration-color-209620/


Paciente consumidor / desorden en la sala.
Las salas de clínica médica están diseñadas para pacientes convalecientes agudos de patologías orgánicas que requieren estabilización. Por lo tanto el equipo médico y de enfermería esperan tener a su cargo “pacientes”, según la definición de la Real Academia de la Lengua española paciente es: “Quien tiene paciencia; Quien recibe o padece la acción del agente, especialmente bajo la acepción médica, quien recibe la atención por padecer algo físico”.

Dentro de la literatura médica se habla de “paciente difícil” como antagonista del ¨paciente ideal quién sería un sujeto que presenta una actitud cooperativa, agradecida, conforme con el criterio, el manejo y el tratamiento impuesto por su médico, absolutamente confiado y seguro en nuestra manera de actuar, con pocas demandas y buen carácter en cada etapa de su enfermedad y enfocado en esforzarse para mejorar de su dolencia” (2). Cuando las salas de clínica general alojan a personas que justamente se niegan a padecer y también a ser pacientes, se complica el abordaje de la atención y cada una de las intervenciones médicas indicadas para el caso en particular. El flujograma de procedimientos médicos creado para dar respuesta a una situación de crisis orgánica se ve en peligro de ser alterado, de no ser posible de aplicarse, de tener que re elaborarse.

El médico está formado académicamente para tener a su cargo “pacientes” que asumen que en el contexto de atención que él es el portador del saber y el único que va a guiarlos en su enfermedad hacia el bienestar. El médico pretende cierta pasividad del paciente para atender a las indicaciones. Pero cuando se enfrentan a un “no paciente”, quien se niega a intervenciones verbales y procedurales, quien solicita una y otra vez la explicación racional de cada uno de éstos y en el menor tiempo posible, quienes no admiten voluntariamente internaciones prolongadas, los médicos se encuentran des - colocados y enfrentados a un difícil abordaje interpersonal y clínico. Aún cuando, en general, el “no paciente” es más permeable al médico clínico que a cualquier abordaje por salud mental.

En parte esta actitud puede asociarse con síntomas de abstinencia a sustancias como la ansiedad y el escaso control de los impulsos, pero también y en gran medida con los rasgos de personalidad del “no paciente”. Hay una marcada dificultad a tolerar la frustración y de comunicar lo que les sucede y lo que piensan adecuadamente. No es posible sumar un análisis más o un medicamento sin su estricta supervisión, porque no quieren recibir ayuda pasivamente en algunos casos por negación de la realidad (actitud negadora) o quizá por “defensas paranoides”, asociadas a alto grado de desconfianza con el entorno, no se trata en juzgar si está actitud es buena o mala, está claro que uno de los derechos de los pacientes es conocer su historia clínica, diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. En el caso de los “no pacientes” que señalamos hay una gran dificultad para la escucha, su postura es en general arrogante, queriendo decidir, sin pleno conocimiento sobre procesos médicos y rechazando alternativas viables de abordaje de su condición. Lo cual, conduce a pensar que desean quedarse solos con su malestar o por lo menos no permitir ningún tipo de acercamiento.

Ante una consulta la aproximación del médico al paciente siempre es la misma, entonces al encontrarse con estos “no-pacientes” las salas de clínica piden auxilio, porque no saben cómo manejarlos, porque los notan “hostiles, ansiosos, conflictivos”, porque si bien requieren atención, no hay modo de hacerles entender ésta o no hay herramientas para explicárselo mejor. Volvemos al flujograma, el modelo médico hegemónico y su característica paternalista pone al médico en una sola actitud, frente a un mismo tipo de paciente, vulnerable y presto a lo que sea necesario para restablecer la salud. Estos “no- pacientes”, parecieran pensar poco en su salud, parecen querer mantener la actitud arribista que tienen con la vida. “Sí, me intoxiqué pero yo sé manejarlo”, “Sí, me quemé el cuerpo pero no consumo tanto”, “Sí, necesito otro órgano pero no es por el alcohol”.

El clínico al solicitar la consulta casi siempre pretende que sea la psiquiatría y sus herramientas terapéuticas las que cambien al “no- paciente” hacia una actitud más acorde con lo esperado, más colaboradora. Esto se puede hacer en algunos casos, cuando los mismos pacientes admiten la ansiedad que les causa estar en el hospital y su intercurrencia clínica, pero cuando sin ser “psicóticos”, es decir, clínicamente con “el principio de realidad conservado” se niegan a la intervención, psiquiatras y psicólogos nos vemos en la disyuntiva de dar respuesta a los requerimientos del servicio descompensado o de respetar la voluntad del paciente. Lo que demuestra la manera en que se complejiza la atención de estos pacientes es que representan un reto para los servicios de salud tanto clínicos como psicológicos y psiquiátricos.

Revista Sinopsis
Foto: https://www.pexels.com/photo/person-driving-and-drinking-174936/


Riesgo de vida/ voluntad del paciente
Los extremos relatados en los casos descritos demuestran un grado de patología del consumo grave. La mayoría de estos “no-pacientes” tienen antecedentes de descompensación orgánica y psicológica previas a la internación. Antes de ésta padecieron de ataques de pánico o llevan tiempo abúlicos, con escaso interés por su familia y por su trabajo, algunos han referido ideas de muerte a sus familiares, o en los casos más favorables han buscado algún tipo de asistencia previo al motivo de internación. Algunos tienen conciencia de cómo ha venido estando el último tiempo de sus vidas y relatan con claridad que estaban “aburridos”, “cansados” o que no podían dormir bien. Pero si logran vincular sus síntomas psicológicos o psiquiátricos con el consumo ya tenemos un terreno ganado,. Cuando esto no ocurre, los equipos de salud mental se ven obligados a recabar información de todas las fuentes disponibles y a veces a quedarse con muchas dudas.

Según la ley de salud mental, el tratamiento de las patologías por consumo requiere de voluntariedad del paciente para ser aceptados, excepto en caso de riesgo cierto e inminente para sí o terceros. Cuando con lo que debuta el paciente es un padecimiento orgánico producto del consumo, no queda claro cómo evaluar su estado psíquico para comprender el vínculo entre ambas patologías. Si bien eso se evalúa sistemáticamente, no es muy claro si después de padecer un riesgo clínico el paciente se considera como de riesgo para sí y debe ser internado.

La situación de riesgo para sí es transversal. Si el “no-paciente” no está psicótico, el reto está es convencerlo para que reciba un tratamiento de desintoxicación y de recuperación de su estado mental, porque el riesgo de volver a consumir siempre está presente y hay una marcada dificultad ya mencionada de asumir la enfermedad por consumo. Así que la situación de riesgo se prolonga en el tiempo y no sólo es un tema del equipo de salud mental, el abordaje interdisciplinario que incluya la atención e indicación clínica es fundamental.

En cuanto a las familias de los pacientes alcohólicos son tan variadas sus presentaciones y dinámicas como cada uno de los pacientes. Algunas acompañan todo el tiempo, otras están ausentes, otras reclaman y protestan más atención y cuidados. En general, se espera en medicina que el paciente tenga una familia en una postura pasiva, que reciba las indicaciones de la misma manera que el paciente, como las únicas posibles y necesarias y que no discutan. Lo que hemos observado en las salas de clínica, es que la mayoría de las familias de los no pacientes, siguen su actitud, escuchan parcialmente las indicaciones, solicitan recaudos de parte del equipo asistencial que en general no se toman e incluso fomentan el consumo.

Revista Sinopsis
Foto: https://www.pexels.com/photo/abstract-alcohol-art-bar-274131/


Aproximaciones a la psicoterapia
El paciente adicto es complejo en cuanto al trasfondo psicológico de su consumo, considerando el psicoanálisis, hay variadas aproximaciones a esta problemática. Dice André Green, que con el descubrimiento del narcisismo (Freud) se creyó haber descubierto la causa de la inaccesibilidad al psicoanálisis que algunos pacientes mostraba (8).

Maldonado en un artículo llamado: “Sobre la patología del alcoholismo y la drogadicción en la experiencia psicoanalítica” afirma: “El paciente alcohólico intenta prescindir del vínculo amoroso con el objeto para abolir los factores que pueden conducirlo a la dependencia, mediante la fantasía de que el amor del objeto puede ser sustituido por la euforia y los fenómenos sensoriales que produce la droga. Sin embargo, el resultado alcanzado es precisamente el opuesto, ya que mediante las perturbaciones emocionales que genera en el objeto, la relación de dependencia resulta incrementada” (7). Dependencia en cuanto a los vínculos de afecto que tiene el paciente, su familia por ejemplo y en caso aislado pero relevante el médico. La observación de los mecanismos del yo que intervienen en la adicción permite establecer una reconstrucción de la fantasía inconciente que sucede en esta patología, mediante la cual se intenta prescindir del vínculo amoroso con el objeto y la prescindencia de toda otra condición del objeto que no fuera la satisfacción de necesidades primarias, por lo que se pone en tela de juicio el narcisismo. Para Fenichel (1945) “...Los objetos no son para ellos otra cosa que proveedores de suministros”. Lidz y colaboradores (1976) estudiaron pacientes adictos que regresaban a un estado donde la función del objeto de satisfacer necesidades se volvía más importante que la persona en sí misma (7).

André Green describe el narcisismo negativo como dirigido“a la inexistencia, la anestesia, el vacío, lo blanco, sea que eso blanco invista el afecto (la indiferencia), la representación (la alucinación) o el pensamiento”. Este mismo autor afirma que la realidad y el narcisismo se oponen. La relación narcisista con la realidad se extiende entre dos límites: el pensamiento y la acción (8). Ambos límites pueden ser violados en la intoxicación por sustancias. Algo del deseo de perder la realidad o de defenderse ante ella se consuma en la búsqueda y el encuentro del sustitutivo del objeto. El consumo de sustancias tiende a abolir la función correctora y rectificadora del principio de realidad. Todo esto genera confusión y como reacción ante ella el sujeto miente a sí mismo y a quienes lo rodean, mediante la palabra y los compromisos pretende renovar la confianza en sí mismo y en los otros. No miente porque desea hacerlo, le quedan pocos recursos cuando es confrontado con su adicción y con las complicaciones de ésta.

Maldonado llama la atención sobre la aparente “pasividad” del alcohólico, no puede hacer nada frente a la sustancia y se presenta ante su familia y su terapeuta (en el caso que lo tenga) como víctima de ella. “La cadena asociativa muestra el contenido de la fantasía que es actuada en la aparente pasividad y la ingesta alcohólica contiene la necesidad de incidir sobre el objeto produciendo la vivencia de escándalo y horror sobre el mismo; esto, a su vez, lo inviste de omnipotencia, constituyéndose de este modo en el paciente-rey” (7). Es difícil entonces moverse de ese lugar y más con intervenciones puntuales que dificultan el seguimiento a largo plazo de pacientes tan complejos.

Los hospitales generales por ley deberían tener un equipo de salud mental permanente: psicólogos y psiquiatras, además de trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, un equipo que evalúe a los pacientes y a las familias de los pacientes, para poder asegurar la mejor atención posible. Un solo profesional en la interconsulta de pacientes complejos se queda corto al momento de evaluar y proponer estrategias de tratamiento. Bion en su texto “opacidad de la memoria y del deseo” dice que “el médico y el psicoanalista coinciden en considerar que la enfermedad debe ser reconocida por el primero; en psicoanálisis este reconocimiento debe producirse también por parte del paciente” (9). Continua Bion: “El médico puede ver, tocar y oler. Las comprobaciones con las que trata un psicoanalista no pueden verse o tocarse; la ansiedad no tiene forma ni color, sonido ni olor”. Por eso el médico clínico en general se siente amenazado por el paciente, no sabe qué tiene, porqué responde de esa manera, por qué no quiere tratamiento cuando es evidente que su cuerpo sufre. Bion propone que el terapeuta, para nuestro caso el psiquiatra o psicólogo que se aproxime a un paciente queriendo comprender su situación pueda evitar el recuerdo y el deseo. “Cierta clase de paciente se siente "poseído" por la mente del psicoanalista o aprisionado "en" ella si considera que el analista desea algo relacionado con él: su presencia, su cura o su bienestar”. Evitar el recuerdo y el deseo es una invitación a ver el otro lado de las cosas, despojarse del prejuicio que pueda aparecer ante la historia de este tipo de pacientes y las dificultades intrínsecas que tienen para decidir en pos de su propio bienestar. Se hace necesario reconocer los límites que se tiene como profesional y los límites que tiene el paciente o no paciente en las condiciones en la que es abordado. Límites que además se relacionan con sus derechos, su voluntad y sus deberes como paciente. Suspender el juicio, nos ayudará a tener datos distintos a los que puedan recabarse en la historia clínica y personal y pensar el caso por caso probablemente con un poco más de criterio. Son los pacientes que se presentan en la clínica quienes van enseñando el camino y permiten surgir nuevos panoramas de discusión y de análisis. Aún cuando no se cuenten con todas las herramientas para ayudarlos.

Bibliografía:

*Diana Milena Berrio Cuartas.
Médica Especialista en Psiquiatría (Asociación de Psiquiatras Argentinos)
Hospital Británico de Buenos Aires

Envíe su comentario