Sin rehabilitación no hay recuperación.
Mónica Fernández Bruno, Pablo Gabay, Mónica Ferrrari (Coord.).
Capítulo de Rehabilitación Psiquiátrica,Texto adaptado del Congreso Virtual APSA 2020.
La rehabilitación moderna comenzó luego de las dos grandes guerras mundiales del siglo XX como una derivación de la rehabilitación física de los soldados que regresaban del frente de combate. Luego de la Segunda Guerra, con la creación de la Comunidad de Naciones aumentó también el interés por los derechos humanos. El descubrimiento de los efectos de la clorpromazina permitió controlar los síntomas positivos de las psicosis y, con ello, la salida de los pacientes de los grandes hospitales psiquiátricos. La Ley de Psiquiatría Comunitaria firmada por Kennedy (EE.UU., 1963) dio el puntapié inicial para el proceso de deshospitalización en EE.UU. durante veinte años. Supuestamente, era para dar un mejor tratamiento y disminuir el gasto. Este proceso tuvo resultados desparejos y mediocres por falta de rehabilitación de los pacientes, terminando, muchos de ellos,hasta hoy, viviendo en la calle (homeless) o encarcelados, y sin tratamiento.
En ese lapso de 20 años, mejoró la comprensión de la realidad clínica de estas personas: presencia de síntomas negativos (ya descriptos por Kraepelin), trastornos cognitivos, síntomas neurológicos, falta de insight y de conciencia de enfermedad y, por todo ello, problemas de funcionamiento en la comunidad. Esto resalta la importancia de la rehabilitación psiquiátrica. Como señaló Talbott, la medicación es la piedra angular del tratamiento de las psicosis, pero la medicación no puede enseñar a los pacientes a vivir en la comunidad.
Los sucesivos objetivos del tratamiento fueron: estabilización (con la medicación antipsicótica), luego se sumó la rehabilitación (para el mejor funcionamiento comunitario) y, actualmente, se agregó la recuperación: vida plena en la comunidad, objetivos vitales propios, calidad de vida.
Pero para lograr todo ello es fundamental la formación en rehabilitación de los profesionales en el pregrado y en el posgrado de psiquiatría (que no se hacen), y un enfoque rehabilitatorio ya desde el inicio de la enfermedad en todos los tratamientos. También hay controversias no resueltas, como la que se da entre el derecho al libre albedrío y el derecho a la salud y a la vida, que las leyes de salud mental no han resuelto.
La pandemia de COVID-19 ha dejado en evidencia lo precario de los sistemas de salud en todo el planeta y teniendo un efecto importante sobre sistemas de salud mental endebles y no preparados para estas situaciones. Muchos servicios y profesionales fueron reorientados para atender pacientes contagiados por COVID-19. Se suspendió la atención ambulatoria en centros de día y talleres protegidos. Se realizaron tratamientos por telemedicina cuando fuera posible -según el estado clínico, dificultades técnicas, falta de acceso o incapacidad de los pacientes para utilizarla. Solo se mantuvo de modo presencial la atención de urgencias.
La rehabilitación psiquiátrica se ve seriamente afectada por el cierre de los dispositivos ambulatorios y las cuarentenas en hostales y casas de medio camino. El distanciamiento social necesario por la pandemia también provoca un retroceso para los pacientes, pues el contacto social es uno de los objetivos de la reinserción social, entrenando habilidades, promoviendo la interacción y reduciendo el aislamiento. Todo ello tendrá un efecto negativo en los procesos de rehabilitación psiquiátrica y reinserción social.
Las actividades en el hogar familiar o personal son limitadas. El sedentarismo, el aumento de la ingesta y la dieta poco saludable provocan o empeoran el sobrepeso y el síndrome metabólico. El proceso de rehabilitación se retrasa, hay disrupción en las rutinas de la vida diaria con dificultad para su recuperación, alteración del ritmo sueño-vigilia, aumento del sedentarismo, del uso de teléfonos móviles, internet y televisión, disminución de la autosuficiencia y la confianza en sí mismo, sobreconsumo de noticias alarmantes y disminución de la adherencia al tratamiento.
Los pacientes y las familias también se vieron afectados por la cuarentena, por la necesidad de convivir ininterrumpidamente por largos periodos y dificultades económicas aumentadas. También influyó el aumento del temor al contagio, la ansiedad y la incertidumbre por el futuro. La sobrecarga adicional por la convivencia permanente provoca en los cuidadores, alteraciones y la posibilidad de violencia doméstica.
Quienes viven solos están más aislados, empeorando todo lo mencionado. Los individuos con adicciones pueden presentar, o bien síndrome de abstinencia, o aumento del consumo de drogas y alcohol. Todo esto aumentó el riesgo de agravamiento de los cuadros y recaídas y situaciones de emergencia.
Hay una interrelación entre la emoción expresada, la resiliencia y el empoderamiento de los sujetos. El empoderamiento familiar, es decir, cuidadores con mayores niveles de conocimiento, competencia y autoeficacia, ayuda a mejorar el funcionamiento de los pacientes. La resiliencia es la capacidad de efectuar ajustes tempranos y eficaces para aliviar la tensión provocada por el estrés, logrando la adaptación a los cambios en el ambiente. Dicha capacidad es fundamental para la recuperación, promueve la estabilidad emocional, la esperanza, afrontar las pérdidas y encontrar sentido a la propia vida. Con la cuarentena, su efectividad puede disminuir, aumentar la angustia, la depresión y la posibilidad de una recaída.Los pacientes recuperados de COVID-19 han pasado por una experiencia dramática,no solo por la gravedad de la enfermedad, sino también por las condiciones peculiares de su hospitalización. La fiebre duradera, el dolor, las dificultades para respirar y el agotamiento provocan sentimientos de desesperación, desesperanza y depresión en la mayoría de los pacientes. En aquellos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, el miedo a morir alcanzó una expresión concreta y paroxística. En todos los casos, durante la hospitalización, se vieron obligados a vivir aislados ;el aislamiento fue generalmente largo e intenso. Los pacientes pasaron horas y días solos, reuniéndose con algunas enfermeras o médicos por poco tiempo, lo que aumentó su sufrimiento y sentimientos de soledad. Algunos pacientes sintieron que se los consideraba una peste y el miedo a ser contagioso los acompañó incluso después del alta hospitalaria. El riesgo de muerte, el aislamiento social, la gravedad de la enfermedad y los problemas de sueño aumentan la posibilidad de aparición de trastornos mentales como ansiedad,estado de ánimo y pensamiento, así como trastornos de estrés agudos y postraumáticos.Además, el aislamiento social objetivo y los sentimientos subjetivos de soledad se asocian con un mayor riesgo de muerte, en general, y de suicidio, en particular.
A la luz de las consideraciones anteriores, es importante el apoyo en salud mental durante la fase posterior a COVID-19 para prevenir el posible desarrollo futuro de trastornos psiquiátricos severos y pensamiento, así como trastornos de estrés agudo y postraumático.
Se prevé un aumento en el alta / transferencia de los pacientes a los servicios subagudos y / o la comunidad de las instalaciones de rehabilitación, tanto a corto como a largo plazo. Sin duda, los profesionales de la rehabilitación jugarán un papel crucial, que será más complejo, como en cualquier situación de desastre. Existe la carga adicional de mantener una seguridad estricta del personal y los pacientes, así como una gestión centrada en la rehabilitación específica que se requiere en el contexto actual.
Foto DianaB. 2016.
La OMS reconoce la importancia de los planes de gestión de desastres que incluyan la rehabilitación, sostenible e integral, tanto en la etapa aguda como a largo plazo. Existe un consenso entre las autoridades sanitarias para la acción global de las organizaciones profesionales para trabajar hacia el desarrollo de un enfoque de rehabilitación estructurado para una respuesta internacional coordinada a los desastres, incluidas las pandemias.
El tratamiento del impacto emocional y psicológico de COVID-19 debe abordarse desde la rehabilitación basada en la comunidad y apoyo a más largo plazo (vocacional , apoyo para cuidadores, manejo de discapacidades).
Se inició un seguimiento y una evaluación regulares de acuerdo con la práctica local, dentro de los límites culturales locales. La planificación para una pandemia también debe abordar las necesidades de apoyo psicosocial (específicamente estrés, Trastorno por Estrés Postraumático) para el personal de salud.La pandemia de COVID-19 es una emergencia de salud pública sin precedentes que afecta a todos los países y tiene importantes implicaciones para el logro de la Agenda 2030 de las Naciones Unidas.
La rehabilitación temprana puede mejorar la capacidad funcional y cognitiva y mejorar la calidad de vida en general. No sabemos hasta dónde ni cuándo será la extensión y la duración de esta pandemia, pero podemos prever que el Covid-19 marcará un punto de inflexión en nuestras vidas y con toda probabilidad también sobre nuestra especialidad.
Mirando al futuro, tanto pacientes como profesionales es posible que hayamos visto cuáles son las prioridades de tratamiento, hayamos podido experimentar el teletrabajo y la realización de visitas virtuales, así como también se haya podido explorar sobre la capacidad del empoderamiento del paciente y el poder de la telerrehabilitación.Es probable que muchos de estos tratamientos virtuales no hayan sido suficientes para ciertos pacientes y el hecho de no haber realizado rehabilitación en un momento determinado puede hacer que nos enfrentemos a secuelas más largas de lo que estamos habituados. Aún es pronto para prever las consecuencias globales de esta crisis sanitaria pero muy probablemente el impacto psicosocial será intenso en muchos grupos sociales por causas económicas y el impacto psicológico de la misma. Es de esperar una enorme cantidad de pacientes a cuyo problema patológico de base se sumen las derivadas psicológicas y sociales inevitables, hecho que complicará a muchísimos de ellos.En este contexto los servicios de rehabilitación deberán ser capaces de dar una respuesta eficaz y eficiente una vez que pase la fase más aguda de la crisis.