Capítulo de Suicidología.
Cuidados del coronavirus. (13/5/20).Salud Mental y la prevención del suicidio.
Autoría: Dr. Juan José Fernández
jfernandr@gmail.com
Miembro del Capítulo de Suicidología. Especialista en Pediatría, Psiquiatría y Psicología Infanto Juvenil. Hospital Lucio Meléndez de Adrogué. Provincia de Buenos Aires.
Ex Director de Servicios Médicos del Pequeño Cottolengo Don Orione de Claypole. Provincia de Buenos Aires. (Periodo 1986 al 1994).
Ex Asesor del Programa de Prevención del suicidio. Dirección de Salud Mental y Adicciones. Ministerio de Salud. Provincia de Buenos Aires (2010 al 2016).
Ex Asesor en la Dirección de Salud Mental y Adicciones de Almirante Brown (2016 al 2019).
Presidente del Capítulo de Suicidologia (APSA).
Miembro de la Red Mundial de Suicidólogos.
Revisión y colaboración: Dr. Alejandro Ferreira, Dra. Silvia Ruggera, Dra. Mariela Romero Egüés, Lic. Andrea Ciliberto, Lic. Federico Plá.
Un cuento breve:
Cuando me formaba en medicina, un jefe de residentes, “un maestro”, nos contó un cuento:
“Hace miles de años al norte de la India, en el cruce de un camino, se encuentran dos hombres viejos y uno le dice al otro: -yo soy el hambre y ¿tú quién eres?
-Yo soy el espíritu de las pestes, voy al pueblo de Benarés, a matar a unos cientos de personas. Cada uno continúa su camino y después de un tiempo se entera el otro anciano que en Benarés habían muerto varios miles.
Caminando otra vez por el mismo lugar…el anciano vuelve a encontrar al espíritu de las pestes y le dice: -¡Tú me has mentido hace un tiempo atrás!, me has dicho: que ibas al pueblo a matar unos cientos y me enteré que realmente fueron unos miles y miles de personas.
-No fue así. Le encaró la peste: -Yo maté a unos cientos de personas, el resto los mató el miedo.”(Anónimo).
Introducción.
El COVID19 llevó a la humanidad a una situación inédita en la era de la globalización: una pandemia. Cuando creíamos que todo podría solucionarse fácilmente, volvimos a la caverna para cuidarnos de un enemigo, esta vez, invisible y muy poco conocido, o mejor dicho nada conocido.
La alta contagiosidad por la falta de inmunización, la falta de vacunas y medicamentos específicos ha hecho que la cuarentena sea el principal método para evitar los contagios. Eso trajo aparejado otros serios problemas bio-psico-sociales y económicos que agravan con el tiempo la salud de la comunidad.
La unión de los efectos biológicos del COVID19 con los efectos socioeconómicos de la cuarentena y su encierro, ha generado en la población varias olas de agravamiento de la/s enfermedad/es, que son diferentes en los diversos grupos o colectivos sociales, como a su vez en personas sanas o con enfermedades preexistentes, de distintas edades.
Sabemos que el virus es responsable de una primera ola de contagios que pasan por una fase de exclusiva respuesta viral, seguida de una respuesta inmunitaria exagerada dentro de personas de más edad o con enfermedades previas y que es la causante de las muertes en este grupo etario, a diferencia de los niños, niñas, adolescentes y adultos jóvenes que no presentan esta tormenta inmunitaria en su organismo, generando formas clínicas más leves del COVID19.
Esta primera ola de contagios y enfermos es seguida de una segunda ola, donde el déficit de personal capacitado e insumos sanitarios genera una falla grave en la salud pública y privada, que no puede hacer frente a la exagerada demanda que requiere esta enfermedad, multiplicándose la letalidad de esta.
Para evitar un pico de contagios que genera más enfermedades y a su vez bloquear el sistema sanitario comunitario, se aplica la cuarentena, con la restricción de moverse fuera de sus casas a la mayor parte de la población. Solo se permite circular al personal indispensable para mantener los servicios de salud, seguridad y vitales de una sociedad (electricidad, gas, agua, alimentos, higiene, comunicaciones, etc.); logrando una curva de contagios más plana que se pueda contener con las políticas sanitarias actuales. Si la cuarentena es laxa, la posibilidad de contagios aumenta, generando una nueva ola de contagios; lo que hace imprescindible su mantenimiento en el tiempo para el éxito de esta.
La falta de circulación genera en la población un cambio de sus rutinas diarias, que produce una alerta permanente que aumenta el estrés, la ansiedad y la ira en ella (Forbes, 2015). Se abandonan los cuidados básicos individuales y sociales, entre ellos los que corresponden a otras enfermedades crónicas de la población que por restricciones (debido a la falta de profesionales no relacionados con el covid19 que dejaron de prestar atención presencial) o miedos, no llegan a los cuidados médicos en hospitales, clínicas o consultorios de profesionales de la salud (por temor a contagiarse del coronavirus), aunque todos ellos cumplan con las normas de bioseguridad. Este mecanismo genera una tercera ola, pues el impacto en la interrupción del tratamiento de las enfermedades crónicas físicas y mentales en la comunidad, como trastornos cardiovasculares, cáncer, otras infecciones, etc., lleva a un aumento en las tasas de estas, muchas de ellas fatales.
Por último, este impacto deteriora a la comunidad en lo económico, pues grupos de trabajadores, empleados, profesionales independientes que no puedan ejercer sus tareas por la restricción circulatoria de la cuarentena, estarán privados de sus ingresos y no podrán con sus obligaciones económicas, deteriorando su calidad de vida, aumentando la pobreza y dañado su salud, agregando mala alimentación, sedentarismo, estrés, angustia, depresión, trauma físico y psíquico con gran agotamiento mental. Esta es la cuarta ola. Al aumento de la morbimortalidad se agrega un riesgo más: el suicidio.
“Con el creciente reconocimiento del importante papel de los factores ambientales en el riesgo de suicidio, un número creciente de investigadores ha comenzado a explorar los marcadores epigenéticos del suicidio. Los mecanismos epigenéticos pueden ayudar a explicar la interacción compleja de factores ambientales como el bajo nivel socioeconómico y los factores estresantes de la vida con factores genéticos en la aparición del comportamiento suicida sobre aquellas personas que presentan desórdenes mentales previos y una menor respuesta adaptativa y mayor vulnerabilidad a las situaciones estresantes” (Mirkovic J, Laurent C, Podlipski MA , Frebourg T , Cohen D, Gerardin P, 2016).
Foto: DianaB. 2012.
En todo el mundo, las investigaciones que nos llevan a conocer mejor la biología del coronavirus permitirán, con el tiempo, la producción de una vacuna o terapéuticas específicas para su control, permitiendo de esa forma salir de la cuarentena. Aun así, las consecuencias de dicha enfermedad en números de muertos, costos económicos y políticos generarán, por ellos mismos, alteraciones a la nueva adaptación individual, familiar y social con aumentos de trastorno de estrés postraumático y otros trastornos mentales que complicaron enfermedades previas.
La salud mental, en cualquier momento de la evolución del COVID19, estará afectada y se deberá intervenir en consecuencia, para dar lugar a una pronta recuperación con el menor impacto individual y social posible en cada uno de los grupos etarios y colectivos sociales.
“La atención de salud mental posterior al desastre (también) debe enfocarse en los trastornos de salud mental persistentes a largo plazo, especialmente Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), ansiedad, síntomas de depresión y problemas para dormir. La alta exposición a desastres puede ser un marcador temprano de riesgo de síntomas persistentes”. (Van der Velden PG, Wong A, Boshuizen HC, Grievink L, 2013).
Prevención del suicidio
“Los genes cargan el arma. El ambiente aprieta el gatillo”.
(Bray G.A. 2004)
El impacto bio-socio-económico que genera el coronavirus nos afecta, como así también lo hace la cuarentena, con la restricciones en la circulación que ataca a la economía y produce múltiples daños colaterales asociados, deterioran más la salud de la humanidad.
El encierro, la soledad, la falta de mantener los ritmos cotidianos previos a la cuarentena, la rutina, el sedentarismo, la mala alimentación, la falta de sueño o inversión del ciclo sueño vigilia, produce malestar, estrés, ansiedad, angustia, depresión y otros trastornos mentales. Se calcula que alrededor del 50% de la población mundial presentará algun tipo de estos desórdenes o aumentará los preexistentes, con la posibilidad de complicaciones físicas y mentales, entre ellas el suicidio.
Las personas abandonan los cuidados y controles de las enfermedades crónicas que presentan, trayendo complicaciones de las mismas: crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, cardiovasculares, trastornos metabólicos severos, problemas neurológicos, cáncer, abuso de sustancias, alcoholismo, etc. Ello lleva al aumento de muertes asociadas que enlutan a familias y generan duelos más prolongados.
En las catástrofes de la humanidad y en traumas colectivos, una tercera parte de los afectados presenta un trastorno de estrés post traumático. El aumento de la vulnerabilidad, o la falta de resiliencia, determinados por la genética individual, generan dichos problemas, o bien complican los existentes.
El incremento de las personas vulnerables, asociado a los trastornos mentales, son el caldo de cultivo para llevar al suicidio, que se presenta muy difundido en la sociedad como salida única y terminal ante la falta de respuestas adecuadas, o medidas preventivas colectivas al respecto.
En nuestra historia contemporanea, hemos pasado por crisis socio económicas que han generado un incremento de las tasas de suicidio. Tan solo recordar:
- Año 1982 guerra de las Malvinas, fueron más los veteranos de guerra que fallecieron en años siguientes como consecuencia de suicidios, que los caídos en Malvinas, muchos de ellos por problemas mentales, entre ellos el Trastorno por estrés postraumático.
- Década del noventa, epidemia de suicidios en provincias patagónicas tras la terminación del paraíso industrial que había generado una gran migración de familias a dichas provincias y tras la caída económica fueron varadas en soledad y aisladas sin recursos.
- Año 2001/02 crisis económica del país (el corralito financiero), con un incremento de los suicidios por razones económicas.
- Año 2014 crisis económica del noroeste de la República, caída de la industria local y empobrecimiento de la población. Llevó a un aumento del suicidio en dicha región. En Salta aumentaron más del 300% los suicidios.
- En este año 2020, la cuarentena global afectó la economía mundial y más aún en países emergentes como en la Argentina que ya tiene su propia crisis socioeconómica con una tasa de pobreza muy alta (del 40%) y agravándose, con la falta de producción, trabajo y reduciéndose mucho más su PBI. La quiebra de empresas y desaparición de comercios ha dejado a mucha gente sin empleos, lo que genera el aumento antes mencionado, precipitando los problemas de salud por la falta de controles, cuidados y medicamentos.
Los suicidios son más frecuentes en aquellos países de bajos ingresos según la OMS. Si agregamos una crisis mayor, estos aumentarán significativamente.
El aumento de las tasas de suicidio constituye una gran amenaza para la salud pública en todo el mundo. ”La última encuesta epidemiológica nacional de adultos de EE. UU. Mostró un aumento general reciente en los intentos de suicidio entre aquellos con menos educación formal y aquellos con trastornos depresivos y de ansiedad, entre otros grupos”. (Lopez L. 2019).
Además de imponer una enorme carga emocional a las familias y comunidades, los intentos de suicidio conllevan un alto riesgo de mortalidad y a menudo conducen a altos costos, tanto directos como indirectos.
El contagio de las conductas suicidas se presentan con facilidad y en forma escalonada en el tiempo, muchas veces imitando hasta sus métodos letales en aquellas poblaciones que pasan por tragedias naturales, económicas o guerras como consecuencia de estas; siendo muchas veces inevitables si no nos ocupamos de intervenir con programas de prevención. (Fernandez JJ. 2017).
Programa de prevencion del suicidio.
En el articulo de la Universidad de Chile, publicado en el 2015 por Echávarri O, Maino MP, Fischman R, Morales S, Barros J llamado: Aumento sostenido del suicidio en Chile: un tema pendiente. Centro de Políticas UC. Se describen los componentes del Programa de Prevención del Suicidio:
- “Mejorar la infraestructura de los hospitales y servicios de urgencia para recibir y tratar personas con riesgo suicida”.
- “ Aumentar el número de horas profesionales de salud disponibles para la atención de los casos con riesgo suicida, creando areas de internación de Salud Mental en hospitales generales o clínicas”.
- “Capacitar en detección y manejo del riesgo suicida a los profesionales de atención primaria, secundaria y de los servicios de urgencia”.
- “Formar a los profesionales en programas de intervención en crisis, tanto en los servicios de urgencia como en los consultorios de nivel secundario”.
- “Capacitar al personal de los establecimientos educacionales y a los facilitadores comunitarios (Promotoras de Salud) en detección, orientación y derivación de los casos con riesgo suicida”.
- “Implementar el programa de prevención del suicidio en establecimientos escolares”.
- “Capacitar a medios de comunicación (prensa oral y escrita) en su rol en la prevención del suicidio.
- Implementar un sistema de vigilancia (estadístico), un programa nacional, provincial y municipal de características intersectorial y el sistema de ayuda en crisis”.
La implementación de este programa requiere una importante inversión de recursos.
Esto implica la necesidad y decisión de aumentar el presupuesto para la salud mental en las provincias y Nación.
Implementación del Programa Nacional de Prevención del Suicidio.
En nuestro país existe, desde el año 2015, la Ley Nacional de Prevención del suicidio Ley 27.130, que fue aprobada por las dos cámaras, pero hasta hoy no está reglamentada.
Con la aplicación de la misma, estarían cubiertas los cuidados que nuestra comunidad debería tener para prevenir dicho flagelo.
“La implementación de este programa se propone avanzar gradualmente, estimándose un plazo de 3 a 4 años para tener todos los componentes instalados a nivel nacional. Se espera obtener resultados a partir del 5° año de implementación, y al mismo tiempo, comenzar a lograr una inflexión negativa en la curva de ascenso de la tasa de mortalidad por suicidios durante los dos primeros años” (Echávarri O, Maino MP, Fischman R, Morales S, Barros, 2015).
La implementación de estos programas para que generen un beneficio en la comunidad, debe ser sostenido en el tiempo y no ceder, lo que implica un costo económico en Salud Pública para la formación de agentes que intervengan en el programa, como podemos observar en este estudio.
La formación de efectores para la prevención del suicidio, no depende solo del equipo de salud mental. Se deben formar efectores sociales que conociendo la situación regional y local puedan detectar aquellas personas vulnerables que deben ser derivadas a los equipos preparados para realizar el tratamiento.
La prevención del suicidio es tarea de quien se encuentre más cerca de la persona en crisis suicida y sepa que hacer para que llegue vivo a recibir atención especializada. (Fernández JJ, Basile H, Pérez Barrero SA, 2017).
En la cadena preventiva del suicidio, sus diversos eslabones (individuo, familia, amigos, maestros, promotores de salud, figuras significativas de la comunidad, psicólogos, psiquiatras, etc.) tienen similar importancia (Fernández JJ, et al, 2017).
Actuar sobre la comunidad, a través de promotores de salud, docentes de escuela, significantes de cada localidad o barrio, permite formar un equipo disciplinado en el tema que en forma dinámica releva los datos que los equipos de salud necesiten para intervenir y aún mejor, conociendo las características locales socioeconómicas, podrán informar a los referentes administrativos y políticos (municipales y/o provinciales) sobre la evolución de la pandemia y su efecto en una determinada área. Estos equipos periféricos, deben ser formados y monitorizados por los profesionales de salud. De esta forma, este equipo será la base de sostén en la prevención, control y tratamiento de los problemas mentales y el suicidio. Dicho de otro modo, la psiquiatría y psicología comunitaria logrará que lleguen menos problemas al vértice de la pirámide para su tratamiento.
Figura 4
Fernández JJ. Basile H. Perez Barrero S. Suicidio infanto juvenil. Ed. Salerno. 2017.
Las familias, la comunidad, se sentirá con el dolor desgarrador que genera la muerte de sus seres queridos, un duelo agravado por la crisis económica y el aislamiento. La postvención será de importancia para prevenir que personas vulnerables caigan en desesperación y repliquen conductas suicidas, detectarlos y derivarlos en forma oportuna a tratamiento. Formar efectores en este campo también implica un esfuerzo que deberá monitorizarse desde salud mental.
Prevención del suicidio en Atención Primaria de la Salud.
En muchas ocasiones, las personas que tienen la idea de cometer suicidio concurren a distintos profesionales en búsqueda de ayuda para encontrar una solución a sus problemas o estados que no pueden resolver. De acuerdo al libro “Suicidio infanto juvenil, en su capítulo 9: Prevencion del suicidio y su intento” (Fernández JJ, Basile H, Pérez Barrero SA, 2017): debemos tener en cuenta que los contactos con atención primaria de la salud son frecuentes y en el último año:
- 3 de cada 4 suicidas concurrió al médico de atención primaria (quejas psicosomáticas),
- un tercio al equipo de salud mental,
- En el mes previo 1 de cada 5 consultó con salud mental.
El médico de atención primaria debe:
- Mejorar el manejo de los problemas emocionales en niños.
- Mejorar la capacidad diagnóstica de los trastornos depresivos infanto juveniles.
- Estar más atento a las somatizaciones de los trastornos psiquiátricos.
- Evaluar mejor el riesgo suicida.
- Estudiar con profundidad los antecedentes personales y heredofamiliares previos al intento de suicidio.
Manejo del paciente suicida en el Servicio de Urgencias:
- Intervención psicológica inicial
- Hablar con el paciente
- Ofrecer asistencia
- Historia clínica
- Exploración física
- Exploraciones complementarias
- Primeros auxilios
- ¿Existen síntomas o hallazgos que sugieran enfermedad somática?
- Descartar causa orgánica y Valoración del riesgo suicida
Factores asociados con incremento del riesgo de suicidio
- Aspectos psicológicos (desesperanza, dolor, ansiedad, angustia, timidez, baja autoestima, vulnerabilidad narcisista, impulsividad, agitación, agresividad).
- Aspectos cognitivos (pérdida de función cognitiva, pensamiento polarizado o constreñido, cerrazón mental, visión en túnel).
- Características socio demográficas (género, estado civil, edad, orientación sexual, migración, crisis económicas, proximidad de casos).
- Accesibilidad a armas, tóxicos, venenos, etc.
Evaluación del riesgo de suicidio
- Ideación suicida (esporádica a persistente)
- Determinación (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse)
- Plan suicida (nivel de elaboración; la disponibilidad de medios incrementa el riesgo)
- Soledad (apoyo social y familiar)
- Consumo de alcohol u otras sustancias (limita la capacidad de autocontrol)
- Dificultades sociales (nivel de participación)
Evaluación del paciente con intento suicida reciente
- Peligrosidad del método elegido
- Grado de convicción
- Posibilidad de ser descubierto
- Grado de alivio al ser salvado
- Intentaba transmitir un mensaje o morir
- Intento impulsivo o planeado
- ¿Ha cambiado la situación psicológica o vital que determinó el intento?
Criterios de hospitalización
- Riesgo suicida persistente.
- Trastornos psiquiátricos de alto riesgo.
- Trastornos afectivos.
- Personalidad Borderline o límite.
- Trastornos esquizofrénicos.
- Dependencia de alcohol y drogas.
- Pobre apoyo familiar y social.
- Múltiples factores de riesgo suicida.
- Ancianos y adolescentes, sobre todo si es el primer intento.
- Individuos considerados con alto riesgo.
El riesgo de suicidio tras el alta de una internación es muy elevado.
La persona debe contar con un seguimiento estricto, preferentemente con un profesional del equipo que lo trató durante su internación o su médico de cabecera y promotora de salud en lugar donde vive.
Pandemia de COVID 19.- Un año después. (25/02/2021)
El ser humano tiene una alta capacidad de resiliencia, como se ha demostrado en la historia de la humanidad; la ciencia, acompañó para lograr la supervivencia en muchas ocasiones pero en algunas, llegó más tarde para lograrlo.
Las tragedias de origen natural (terremotos, huracanes, epidemias, etc) son más fáciles de soportar y suelen generar menos trastornos de estrés postraumático y consecuencias graves. No así, las causas de origen humano (Guerras, crisis socioeconómicas, etc) que generan crisis asociadas a trastornos psicopatológicos con secuelas graves como es el suicidio.
La pandemia del Sars-Cov 2 que lleva mucho tiempo en nuestro país, generó, por políticas de salud inadecuadas y sumamente prolongadas: encierro de la población, pérdidas laborales, deterioro económico, pérdida de obras sociales y prepagas. Todo esto, sumado a las restricciones y el miedo a circular, llevó a las personas a abandonar los controles de sus enfermedades, no solo físicas sino mentales, con las consecuencias de su agravamiento y desenlaces, muchas veces fatales.
Según fuentes del INDEC, durante el 2020, la economía cayó un 10%. En la crisis del 2001/02 se desplomó un 10,9%. Durante abril de ese año, a un mes del comienzo de la cuarentena, se derrumbó la actividad en la mayor parte de los rubros económicos.
La pobreza llegó a niveles del 50%.
Los niños, niñas y adolescentes (NNA), no tuvieron clases presenciales durante todo el ciclo lectivo. Se sostuvo por Zoom en aquellos lugares que estaban conectados a internet, dejando de lado a una gran cantidad de alumnos sin escolaridad. Fue la cuarentena más extensa del mundo, inadecuadamente. Una nueva crisis socioeconómica y fracaso sanitario azotan al país. Falta de suficiente cantidad de testeos para aislar a los nuevos contagios, falta de suficientes vacunas y el vacuna-gate, hacen perder la esperanza de la población en buscar soluciones. Hoy con 2.000.000 de contagiados y 51.000 personas fallecidas, se suman los agravamientos por falta de controles de aquellas enfermedades clínicas y mentales que afectan a nuestra población.
Los impactos en la salud mental serán importantes en países desfavorecidos económicamente. Se debe buscar un equilibrio bio-psico-social, haciendo hincapié en los determinantes sociales de la salud, para evitar su aumento y secuelas como el suicidio, tal cual hemos observado en otros episocios de crisis en nuestro pais y en otros lugares del globo, sobre todo de menores recursos económicos.
Hemos observado insomnio por cambios en los ritmos circadianos, conductas regresivas en NNA, irritabilidad, angustia y trastornos depresivos. En adultos, malestar y dolor por las pérdidas, estrés, insomnio, trastornos de estrés postraumático, agresividad, angustia y depresión, aumento de cuadros psicóticos por falta de controles o haber abandonado los tratamientos. Todo lo mencionado, muchas veces acompañado de ideación suicida al no encontrar soluciones para sus problemas familiares, laborales y económicos.
En los profesionales de la salud y aquellos que están en la primera fila de lucha contra el COVID, estos trastornos aumentan por el burnout que genera el estrés constante y el poco descanso. Ver a los pacientes y a sus compañeros morir, los conduce a un deterioro de su salud.
La vacunación, tan esperada y lograda por la ciencia en tiempo récord, dada la emergencia sanitaria mundial, es un pilar para dar esperanza a la sociedad y fundamentalmente evitar formas graves de enfermedad que tengan menor tiempo de internación y muchas menos muertes. Pero se diluyen en discursos falsamente igualitarios y prácticas “amiguistas”, llevando a la desesperanza de la población de mayor riesgo y sus familiares.
Si bien cada individuo tiene un umbral diferente de resiliencia que posibilita la adaptación de cada sujeto a los nuevos estilos de vida, que se hicieron necesarios para escapar del horror de esta pandemia; no es menos cierto que la necesidad de políticas sanitarias coherentes y consistentes son imprecindibles para generar contextos protectores y en consecuencia preventivos de graves secuelas como el suicidio. Por todo esto, poder derivar costos y recursos sanitarios hacia un mejor cuidado de las enfermedades tanto clínicas como mentales que padece nuestra población y que fueron descuidadas en el último año, son condiciones necesarias para mejorar la salud de todas las personas.
Foto DianaB. Buenos Aires, 2012.
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Bibliografía sugerida:
Foto: DianaB. 2012.