Pandemia COVID 19 y Psiquiatría Forense. Narrativas.
Capítulo de Psiquiatría Forense.
Daniela M. di Lorenzo, Médica especialista en psiquiatría Infantojuvenil, Médica Legista. Hospital Pedro de Elizalde G.C.A.B.A.
Maria Elina Grecco, Cuerpo Médico Forense/ Corte Suprema de Justicia de la Nación.
Maria José Riquelme, Medica Psiquiatra. Médica legista. Psiquiatra Forense. Perito oficial del equipo técnico de violencia familiar del Poder Judicial de la provincia de Córdoba. Psiquiatra del Centro psicoasistencial dependiente de Secretaría de Salud Mental de la Provincia de Córdoba.
Sergio Damián Chebar, Hospital de Emergencias Psiquiátricas T. de Alvear. Jefe de Unidad Internacion de Mujeres.
Paula Fiquepron, Medica Psiquiatra. Médica legista. Perito Psiquiatra. Ministerio Público. Procuración general. Poder judicial de la Provincia de Buenos Aires. Tribunales de San Martín.
Valeria Inés Poggi, Jefa de Sección Legales del Hospital Infantojuvenil Dra. Carolina Tobar Garcia -HIJCTG-.
Alba Ayala, Médica Psiquiatra y Legista del Cuerpo de Peritos y Consultores Técnicos de la Defensoría General de la Nación.
Maximiliano Luna, Médico Forense de la Justicia Nacional. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cuerpo Médico Forense.
Pablo A. Coronel, Cuerpo Médico Forense. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Hospital de Niños Pedro de Elizalde. Presidente el Capítulo de Psiquiatría Forense de APSA.
Esteban Toro Martínez, Médico Forense de la Justicia Nacional. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Coordinador de psiquiatría del Cuerpo Médico Forense. Presidente honorario del Capítulo de Psiquiatría Forense de APSA.
Leonardo Ghioldi, Médico Forense de la Justicia Nacional. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Vicedecano del Cuerpo Médico Forense.
Introducción
La pandemia de COVID 19 ha tenido un efecto catalizador de transformación en un sistema de salud en estado de convalecencia. Los profesionales de la salud que prestamos servicios en diferentes efectores públicos de intervención estatal vivimos días de apremio frente a un cambio disruptivo actuante sobre un sistema sanitario fragmentado, sub-ejecutado históricamente en materia de inversión presupuestaria y con el antecedente de la ausencia de políticas públicas que acompañen un plan integral o proyecto para transformarlo y poder sostenerlo.
El Capítulo de Psiquiatría Forense abarca en su campo de interés clásico a un conjunto histórico de temas médico- legales compartidos entre la práctica clínica de la psiquiatría y la competencia de la psiquiatría forense. Cada uno de nosotros ha visto transformaciones de prácticas asistenciales, médico- legales, periciales y forenses, al ritmo que marcó la emergencia sanitaria, que atravesamos desde los distintos dispositivos institucionales en los que nos desempeñamos. Como era de esperar, unos de los primeros temas que convocaron el interés de nuestra sección de estudio como Capítulo de Psiquiatría Forense dentro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, fue pensar a la praxis psiquiátrica asistencial, pericial y forense, en el marco del “aislamiento social preventivo obligatorio”, como un servicio pasible de ser proporcionado a través de la utilización de tecnologías de la información y la comunicación.
Hoy en este Primer Congreso Virtual de Psiquiatría y Salud Pública: Narrativas en tiempos de pandemia, que organiza la Asociación de Psiquiatras Argentinos, nos parece útil ir un poco más allá. Nos proponemos describir ciertos aspectos relacionados con la práctica de la psiquiatría, la medicina legal y la práctica forense que han registrado cambios vertiginosos que ameritan registro documental, dadas las circunstancias sanitarias imperantes dentro de los distintos ámbitos de ejercicio profesional mencionados.
Se evidencia la creciente utilización de plataformas virtuales por parte del sistema judicial, con acciones que tienen una elevada importancia documental y ameritan un registro que conlleve su debido análisis más allá de la coyuntura epidemiológica. Desde el Capítulo de Psiquiatría Forense de APSA podemos vislumbrar posibles transformaciones que podrían resultar trascendentes y que sólo podremos evaluar a través de un desinteresado racconto del estado actual de las prácticas profesionales que estamos desarrollando en los distintos dispositivos.
Foto: DianaB. 2015.
A) Aspectos médico- legales de la Psiquiatría forense durante la pandemia en el contexto asistencial.
A.1 Experiencia en el Hospital Infanto Juvenil Carolina Tobar García (HIJ CTG) desde el inicio de la cuarentena.
El Servicio de Legales del HIJCTG es una jefatura de Sección. Ésta depende directamente de la Dirección del Hospital y no tiene profesionales a su cargo dentro del Servicio. En tanto, cumple con una tarea de asesoramiento y cooperación respecto de la transversalidad legal del accionar asistencial. La tarea de Legales no es asistencial de por sí, pero no por eso deja de ser clínica, acompañando en el quehacer cotidiano, con el marco regulatorio que las leyes nos imponen tanto a los profesionales como a los pacientes.
El área de legales es dinámica, tanto por los cambios que se producen en las leyes que regulan nuestra praxis y los derechos de los pacientes, como por las exigencias internas a la institución. Allí es donde el área de legales debe estar, a la altura de la flexibilidad constante que se nos impone como Institución, acompañando la construcción de respuestas consensuadas, respondiendo a nuestras obligaciones como profesionales de la salud mental, cumpliendo en nuestra tarea con el rol de dar atención asistencial preservando los derechos de los pacientes. A partir del inicio del aislamiento social preventivo y obligatorio, en el HIJCTG fuimos interpelados por una serie de modificaciones constantes: cambios en las definiciones de caso sospechoso y su accionar, cambios en los modos de manejarnos con la atención de los pacientes que ya estaban internados, los ambulatorios, los nuevos pacientes que se recibían, etc.
Desde los Juzgados Civiles aparecieron una serie de preguntas dirigidas hacia la Dirección, así como a los equipos tratantes de los pacientes internados. Desde la Sección Legales, se trabajó con la Dirección y Jefatura de Internación la confección de una plantilla de respuesta que diera cuenta del accionar Institucional. De esta manera, cada equipo tratante podía confeccionar una respuesta en la que se diera cuenta de la particularidad de su paciente, así como del accionar Institucional.
Se nos solicitó dar cuenta de nuestro cumplimiento hacia los pacientes respecto de diversas áreas: comunicación, prevención y resguardo de la salud, información, talleres terapéuticos, etc. Asimismo, desde los juzgados civiles, se nos solicitó información acerca del protocolo de prevención del COVID-19 que se aplicaba hasta el momento de detección del caso, así como del protocolo que se activa en función de la detección de casos por COVID-19 y de la información brindada a la autoridad sanitaria epidemiológica local competente.
A.2 Experiencia en el Hospital Alvear:
En las salas de internación de adultos del Hospital de Emergencias Psiquiátricas T. de Alvear se debió realizar una importante reorganización del funcionamiento a fin de adaptarse a las restricciones que impone la actual Pandemia. Dados los riesgos que implica el ingreso de la infección en una comunidad semi-cerrada como las salas de internación y la dificultad de hacer cumplir las medidas de prevención entre las y los pacientes, se debieron anular los permisos de salidas y las visitas de los familiares al tiempo que se limitó el sector del parque por el que los pacientes pueden circular con el fin de evitar el posible ingreso del virus a las salas. Los familiares pueden hacerle llegar ropa o alimentos dejándolos en el triage establecido en la puerta del hospital.
Desde el inicio de la pandemia los profesionales de planta se dividieron en dos grupos que concurren en días alternos y en horarios extendidos. Las reuniones del equipo en su totalidad pasaron a tener formato virtual. Esta disposición ha tenido buenos resultados y plantea la posibilidad e interpela sobre horarios laborales más flexibles y adaptados a las diferentes realidades de los servicios.
A fin de poder subsanar la ausencia de salidas y de visitas se utilizan teléfonos celulares de los pacientes o del servicio para hacer video llamadas. Para este fin se mejoró la conectividad WI-FI del Hospital. La tenencia y uso de teléfonos inteligentes en las salas de internación no está libre de polémica ya que habilita la posibilidad de filmar o fotografiar situaciones que vulneren el derecho a la intimidad de pacientes y también de los profesionales. Algunas de las modificaciones implementadas han brindado resultados positivos no buscados en un primer momento, pero que permiten plantear el debate en relación con la tensión de derechos que conlleva toda internación . A modo de ejemplo las fuertes restricciones que establecimos en términos de salidas, visitas y circulación por el parque han mejorado la problemática de consumo de drogas dentro de la institución.
Si bien hasta el momento no han aparecido casos de COVID entre los y las pacientes de la sala de internación de adultos en una ocasión se debió realizar un aislamiento preventivo de las salas con la permanencia de las pacientes en sus habitaciones varias horas al día. El ingreso a la sala debía realizarse con todo el protocolo utilizado para pacientes COVID +. En estos quince días los profesionales concurrieron en semanas alternas y en menor cantidad, por no contar con lugar físico para estar. La adaptación de las pacientes a este encierro más estricto fue buena, quizás por lo acotado y novedoso de la situación.
El trabajo con los organismos de control de las internaciones también se modificó, en la medida que no fueron habilitados para concurrir a los efectores de salud y entrevistar personalmente a las y los defendidos. Para paliar esta situación se ha utilizado la modalidad virtual con resultados dispares. El contacto con los equipos interdisciplinarios se realizó mediante comunicaciones telefónicas y mediante pedidos de informes sobre las y los pacientes como así también sobre los protocolos y medidas establecidas en relación con la pandemia, situación que en ocasiones generó una sobrecarga de trabajo en un contexto difícil.
Foto: DianaB. 2015.
A.3 Experiencia en un Hospital General de Niños en contexto de pandemia.
En el contexto de la situación de emergencia sanitaria, la Salud Mental en los hospitales generales también debió adaptarse; el hospital general pediátrico con sus particularidades clínicas lo hizo en forma escalonada. En un principio, se orientó a los equipos de salud mental a formar equipos psicosociales destinados a la contención de los equipos sanitarios. Su labor se caracterizó por funcionar como recepción, contención y articulación intrahospitalaria. Con el transcurrir de las semanas y el incremento gradual del número de casos de pacientes hospitalizados con sospecha de diagnóstico y diagnóstico confirmado, la situación se vio rápidamente atravesada por el apremio de la clínica asistencial en pacientes donde la salud mental no sólo estaba afectada por la situación de pandemia y aislamiento. Esa función de contención quedó limitada a varios equipos extrahospitalarios que se abocaron a esto, como el equipo de asistencia que ofrece APSA.
La asistencia remota pudo aplicarse en contextos de pacientes que cumplían ciertas características. Los seguimientos por telepsiquiatría pudieron abarcar a un número limitado dentro de la población hospitalaria. La intervención desde el aspecto psiquiátrico-forense se vio atravesada al mismo tiempo por la situación epidemiológica, y aquellas evaluaciones de riesgo cierto e inminente a las que somos convocados habitualmente y que requieren de la presencialidad por sus características de urgencia, debieron ser transformadas en base a los protocolos de protección vigentes. Esta situación nos llevó a atravesar varias etapas hasta que la salud mental fue incluida en los protocolos de atención y cuidado, es decir los equipos de protección personal. Pero los aspectos médico legales para el equipo interdisciplinario de salud mental también se vieron seriamente afectados por las características propias de los pacientes en tratamiento por salud mental que presentan comorbilidad con COVID19. Los miedos, propios de la situación social y fundamentalmente dentro del hospital, hicieron que en muchas oportunidades la demanda se torne en un sentido imperioso al punto de exigirnos actuar desde un lugar de seguridad desdibujando nuestra función como equipo interdisciplinario y exigiendo valoraciones que distan del riesgo cierto e inminente a la que debemos responder basados en la ley de salud mental. Por otra parte, el aislamiento no siempre implica seguridad y tranquilidad para mujeres, niños/as y adultos mayores, ya que el hogar es un lugar de riesgo vinculado a situaciones de violencia. De hecho, hemos observado que muchas de esas conductas se intensifican con el estrés causado por la evolución de la pandemia, además de la incertidumbre económica, sanitaria y de seguridad. El ámbito familiar es donde más se concentran los casos de abuso y maltrato hacia la infancia.
B) Aspectos médico- legales en el ejercicio de la psiquiatría forense en el contexto pericial.
B.1 Experiencia en el Ministerio Público
La tarea pericial en Ministerio Público resultó y resulta un desafío constante, es dinámica y cambiante. La pandemia Covid 19 marcó un cambio en la práctica. En un primer momento no existió una normativa clara (aún tampoco la hay). Se suspendieron los traslados de detenidos y las pericias presenciales quedaron sin efecto. Cabe mencionar que la Fiscalía trabaja con un equipo de psicólogas del CAV (centro de asistencia a la víctima) en donde también se reformuló la labor tanto pericial como de evaluaciones (102 bis) en menores de edad.
En este periodo (a partir de mayo, específicamente) se instaló el teletrabajo, donde a través de un sistema específico se puede acceder a las causas y demás datos de las actuaciones.
La realidad de la pandemia nos impone trabajar en la emergencia con el compromiso que la función exige y con la creatividad que las circunstancias lo ameritan, prestando la máxima colaboración sin poner en riesgo innecesario la salud de los agentes judiciales y terceros. Hay factores para tener en cuenta como lo son la privacidad y un marco propicio para el rapport, los elementos tecnológicos que el sujeto a periciar posee y el resguardo que los agentes fiscales deben brindar, así como también, facilitar los medios necesarios al profesional para que pueda efectuarse todo lo descripto anteriormente.
B.2 Experiencia en la Defensoría General de la Nación
A partir de la declaración de la Organización Mundial de la Salud – OMS (2020) con respecto a la pandemia COVID-19 fue necesario tomar medidas urgentes y eficientes con la finalidad de proteger en todo momento los Derechos Humanos, conforme a lo que ha señalado la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) en su Resolución 01/2020, donde se plantea que el mundo entero se enfrenta a una emergencia sanitaria global y sin precedentes. La labor en el ámbito de la Psiquiatría Forense no es ajena y no queda por fuera de dicha situación de emergencia.
En la misma Resolución de la CIDH, se considera particularmente a los grupos en situación de vulnerabilidad, visibilizando la necesidad de prestar especial atención a los requerimientos y al impacto diferenciado de las medidas de emergencia y contención frente a la pandemia, principalmente de los derechos humanos de los grupos históricamente excluidos o en especial riesgo. La evaluación forense en los diferentes ámbitos de la administración de justicia, tomando en cuenta la contingencia de la pandemia, debió implementar y desarrollar procesos que se ajusten a la necesidad actual, cumpliendo los estándares de cientificidad, rigurosidad, principios deontológicos y los lineamientos legales de cada jurisdicción.
Previamente a la declaración de la pandemia, la gran mayoría de los procesos de intervención de las evaluaciones forenses en las diferentes áreas y contextos se fundamentaban en la presencialidad. Dada la contingencia que la pandemia impone, se dio lugar a la aparición de otras alternativas a los procesos de intervención presencial: por ejemplo, la realización de evaluaciones por medios telemáticos (videoconferencias, videollamadas). En cada evaluación a través de medios telemáticos es necesario considerar en qué contexto se llevará a cabo la misma, dependiendo de las características generales planteadas en el pedido del requerimiento, la urgencia establecida por los Tribunales o de quienes realicen el pedido de intervención, o la misma condición y contingencia del evaluado.
Como principios rectores para llevar a cabo una evaluación pericial por medios telemáticos es necesario:
- Preservar y asegurar la identidad de los sujetos evaluados.
- Certificar que no existen medidas de presión personal o mediante objetos o similares.
- Salvaguardar la confidencialidad. Garantizar en todo caso el máximo rigor metodológico.
Hay dificultades específicas, que resultan propias al escenario en el que se actúa, como la involuntariedad del sujeto para participar de la evaluación, los posibles intentos de manipulación de la información aportada (simulación o disimulación) o la influencia del propio proceso legal en el estado mental del sujeto. Evaluaciones en contextos muy conflictivos requieren, si cabe en mayor medida, el análisis de informaciones contextuales, así como el estudio de toda la comunicación no verbal.
En la actividad pericial del Departamento de Psiquiatría del Cuerpo de Peritos y Consultores Técnicos de la Defensoría General de la Nación, a partir de la declaración de la Pandemia denominada Coronavirus SARS-CoV2 (COVID-19) y por razones de índole preventiva, profiláctica y epidemiológica, sumado a las acciones de emergencia sanitaria decretadas y el aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) se planteó fundamentalmente un cambio en la actividad pericial en distintos aspectos.
B.3 Experiencia de la actividad pericial del Equipo Técnico de Violencia Familiar de los Tribunales de la provincia de Córdoba en tiempos de pandemia
Nuestra actividad se realiza en el Edificio de Tribunales II de la ciudad de Córdoba. Este equipo interdisciplinario actualmente está conformado por 4 psiquiatras y 7 psicólogos, quienes realizamos pericias interdisciplinarias y disciplinares a personas involucradas en delitos de violencia familiar (imputados y en menor medida víctimas), solicitadas por las Fiscalías de Instrucción especializadas en Violencia Familiar, a partir de las denuncias receptadas.
En relación con esto, el aislamiento social actual por Covid-19 es un factor que potencia la exposición de las víctimas de violencia, situación que continúa exigiendo intervenciones inmediatas y pertinentes. En este sentido, como equipo nos vimos interpelados en relación con el modo de intervención más adecuado a las circunstancias actuales, teniendo en cuenta las dificultades agravadas en el domicilio de los contextos familiares violentos, frente a una determinación de confinamiento obligatorio como medida preventiva de salud.
A nivel institucional, frente a la emergencia sanitaria por la pandemia de COVID 19 atento a la prolongación de las medidas de aislamiento, distanciamiento social e incertidumbre actual, se fueron ensayando y mejorando estrategias para hacer frente a la demanda de atención de imputados (en su mayoría detenidos) y algunas víctimas que llegan para evaluación, tratando de no resentir la calidad de la respuesta profesional. Dentro de estas estrategias podemos destacar:
- Informar de manera continuada (por mail oficial) a los trabajadores judiciales respecto a las disposiciones y medidas frente a la situación de emergencia por COVID-19.
- Acotar la actividad laboral presencial priorizando la atención de detenidos.
- Disponer equipos de trabajos rotativos.
- Optimizar y adaptar los espacios edilicios laborales a los requerimientos de emergencia sanitaria.
- Implementar medidas sanitarias de cuidado al personal, respetando las disposiciones establecidas desde el Ministerio de Salud.
Respecto a la implementación de los dispositivos de entrevista a través de videollamada, comenzaron a evidenciarse dificultades para su realización sistemática que fueron mejorando progresivamente.
Conclusiones
Reflexiones acerca de la psiquiatría asistencial y forense en época de pandemia.
La psiquiatría se mueve hoy en escenarios y contextos de gran diversidad. Los miembros de este capítulo básicamente nos dedicamos a la psiquiatría asistencial como especialidad básica de todos nosotros y desde ella accedimos a la psiquiatría forense. Las experiencias en el ámbito hospitalario asistencial resultan esenciales para acceder a las competencias de la psicopatología y de la salud mental en todas sus formas. La Psiquiatría Forense surge para dar respuesta ante la justicia de temas de nuestra incumbencia disciplinar en psicopatología y salud mental. Es por esto que nuestro trabajo debe conservar las características de médicos del espíritu y de las pasiones del alma humana en cuanto a las formas y modos de abordaje. Para nosotros el respeto por los DDHH es esencial e irrenunciable. Desde esta perspectiva, la Psiquiatría Forense contemporánea se sustenta en la promoción en cada una de sus acciones periciales en el pleno respeto a la dignidad humana en concordancia al marco de DDHH vigentes de rango Constitucional. El caso por caso de la clínica psiquiátrica se revela cada día en cada peritación. No hay peritación psiquiátrica de calidad si no refleja una perspectiva subjetiva, de diversidad y de género que se ajuste a la vigencia de los DDHH.
Bibliografía:
Foto: DianaB. 2016.