Aportes de la Psiquiatría Antropológica en la Pandemia
Capítulo de Psiquiatría Antropológica.
Dr. Julián Zapatel, Dra Valeria Giocondo , Dra. Diana Milena Berrio Cuartas,
Dr Sergio Orlandini, Lic Ana Maria García, Lic Corina Comas, Dra. Mercedes González.
Foto Capítulo de Psiquiatría Antropológica APSA (2020). De derecha a izquierda fila superior: Dr Sergio Orlandini, Dr Julián Zapatel, Dr ,Alejandro Miguel Capobianco Dra Mercedes Gonzalez, Lic Ana Maria Garcia.
Fila inferior: Lic Corina Comas, Dra Diana Milena Berrio C, Dra Valeria Giocondo.
Introducción:
La pandemia por COVID19 puso en relación al mundo, a los países, a las personas. y en pocos meses los afectados/infectados llegaron a más de 11 millones y los fallecidos a más de medio millón. Pocas veces en el mundo se ha usado el término “pandemia”. En cada sociedad las características de transmisión fueron singulares; donde predominó un modelo colectivo, aumentaron las posibilidades de colaboración y los resultados epidemiológicos van siendo mejores.
El SARS-COV-2 no solo ha adquirido la capacidad de ingresar a las células del ser humano provocando una infección con las consecuencias ya conocidas por todos sino que ha tenido la capacidad de “invadir” otras dimensiones de nuestra cotidianeidad, obligandonos a adaptarnos frente a una realidad inesperada tanto como profesionales de la salud mental como individuos.
En el presente artículo proponemos reflexionar en clave antropológica desde distintas perspectivas sobre las circunstancias que atraviesa la salud mental y sus actores durante la pandemia por COVID-19.
La cultura y la pandemia.
La cultura provee de sentido y de identidad a la distancia entre las personas y al espacio que nos rodea. La proxemia (Hall, 1959) uso personal del espacio y el tiempo está determinado como convención sociocultural relacionado con las personas de un grupo social con códigos y consensos. Las medidas de cuarentena y de distanciamiento social (tiempo y espacio) revisan las dimensiones mencionadas y proponen nuevas prácticas de circulación y de distancia social; plantean la paradoja de hablar de distancia social cuando las medidas de cuidado y prevención necesitan la aceptación social y la incorporación de nuevos modos de realización de los rituales en los vínculos.
Los ceremoniales de festejos, despedidas, muerte, y el mismo acompañamiento terapéutico, son ahora revisados y modificados. Las intervenciones llegan incluso a las manifestaciones íntimas y comportamientos privados. Se proyectan transformaciones en los vínculos de difícil pronóstico dadas por el aislamiento, la incertidumbre y el miedo.
Las características biológicas de la enfermedad están asociadas a los patrones culturales e intercambios humanos en cada sociedad y a escala mundial. Los componentes biológicos tan discutidos en las teorías sociales hoy se relacionan viralizando las comunicaciones y otras creaciones culturales. Han hecho visible el lazo humano.
Si entendemos que la sintomatología y los cuadros psiquiátricos, que acompañan a lo social y se construyen en su tejido al modo de la “enfermedad mental transitoria” o “inventar/construir gente” (Hacking, 2001), y van de la mano de la construcción del conocimiento psiquiátrico. Hay varias preguntas que surgen: ¿Qué cuadros nosológicos traerá la experiencia del colectivo globalizado por lineamientos sanitarios? ¿Cuáles serán las manifestaciones locales de estos síndromes? Frente a un evento como el de la pandemia se presentan exigencias adaptativas y búsqueda de estrategias resilientes.
Los discursos sociales y médicos comparan estos tiempos con los más difíciles de la humanidad, incluso los sobrevivientes de otras tragedias las rememoran.
En un mundo heterogéneo como el nuestro, las personas se encontraron con la novedad de la pandemia en situaciones muy disímiles en un amplio abanico de variables socioculturales, entre las que podemos mencionar: estilo de vida, expectativas, etapa de la vida, ámbito geográfico, situaciones laborales, condiciones económicas.
La base sociocultural que define al “otro cultural” y los componentes de la construcción individual de cada uno, interviene tanto en los imaginarios sociales como en las actitudes, emociones y comportamientos concretos o efectivos a los que ese imaginario conduce, amplía la visión que podemos obtener y transmitir sobre la situación de pandemia.
Siendo “la realidad” una dimensión, y otra “la percepción de la realidad” y la manera en cómo ésta se transita, también son disímiles las herramientas que cada uno activa para atravesar situaciones novedosas. En consecuencia, son profundamente variables las posibilidades de desarrollar comportamientos y emociones que pueden tanto conducir a alterar la salud mental como a mantener un equilibrio saludable, de acuerdo a las estrategias de afrontamiento personales. En el caso del equilibrio saludable, algunas personas logran con tiempos disponibles canalizar la angustia e incertidumbre por medio de la creación, nuevas rutinas o elaboración de nuevos ritos generados, pero todo esto después de generar un impacto relevante sobre el psiquismo.
La pandemia como evento disruptivo:
“Lo disruptivo” se define como “la interrupción súbita de algo”, según Benyakar (2016): “se consolida como disruptivo cuando desorganiza, desestructura o provoca discontinuidad”. Las características de un hecho disruptivo son: lo “inesperado”, la interrupción de un estado de normalidad, la disminución del sentimiento de confianza hacia otros. El hecho disruptivo además puede poseer rasgos novedosos no codificables por la cultura o por conocimiento previo, significar una amenaza a la integridad física o el riesgo de la destrucción del hábitat cotidiano.
El término “disruptivo” en la clínica de salud mental implica una apertura a la mirada del fenómeno, previo a ser calificado como “traumático”. Lo traumático psíquico implica una interacción del evento de afuera con el medio interno del sujeto, con la subjetividad y a partir de ahí hay un sinnúmero de reacciones emocionales.
Según Benyakar (2016) ante un hecho disruptivo el sujeto puede responder con ansiedad difusa, estrés o trauma. Como reacción estresante se entiende que después de la disrupción el sujeto es capaz de recuperarse, gracias a sus propias estrategias de afrontamiento psíquicas, que equivalen a la capacidad de articular el afecto con la representación. El estrés genera variados efectos físicos que se asemejan al displacer. El cuerpo busca responder adecuadamente a los estresores, busca el equilibrio interno, pero si la respuesta se mantiene por un tiempo prolongado el sistema físico/inmune se agota, lo cual conduce probablemente a una enfermedad clínica.
El “trauma” es un daño provocado por una circunstancia o factor ambiental concretos, en principio no previsible. Lo “traumático” no puede ser simbolizado y por lo tanto no puede pasar por el lenguaje, en lo traumático hay dificultad para describir los sentimientos y sensaciones que acompañaron el evento, y hay re evaluación de las medidas “confiables” de vínculo con la realidad. La diferencia entre una reacción emocional y un trastorno psiquiátrico depende en gran medida de la tolerancia a la angustia y a la incertidumbre.
La pandemia y la salud mental:
De acuerdo a lo planteado hasta el momento, y desde una perspectiva antropológica, en la pandemia se presenta una “posición de extrañamiento”.
“El extrañamiento”, se presenta de modo abrupto, alterando la rutina y la cotidianeidad. Lo que distintos autores han denominado: “conciencia práctica”, “habitus” o “actitud natural”, se desordena, en particular, en los centros urbanos con mayor densidad de población como el que habitamos.
Para los profesionales en salud y específicamente en cuanto a la salud mental, las medidas de prevención para enfrentar la pandemia han obligado a repensar y modificar los encuadres de intervenciones profesionales. Las medidas de contención a la pandemia han impuesto nuevos desafíos debido a que se alteran las variables de tiempo y espacio en las cuales se puede desarrollar la tarea profesional.
La novedad de este tiempo radica en la vertiginosidad con que se suceden los acontecimientos, ritmo propio del tiempo social, y en la manera “descarnada” en que se presenta. La pandemia expone procesos que atentan contra la vida, la sociabilidad y el devenir del sistema capitalista. En tal sentido, en una sociedad que privilegia la racionalidad y la palabra por sobre lo sensorial y lo no verbal, el lugar fundamental de la co presencia en las interacciones sociales corre riesgo de quedar no solo velado sino negado por la virtualidad, único medio vigente de interacción.
Zygmunt Bauman (2005) hace tiempo planteó la pregunta: ¿Es posible pensar que el distanciamiento social nos acerca? Mucho antes de la pandemia nos ha advertido que habitamos un mundo en el cual, a partir del desplazamiento que se produce de lo material a lo virtual, se han alterado las ideas de proximidad y distancia.
Es de considerar que hay algunos sectores sociales que además de tener el riesgo del COVID 19 son empujados más allá de los márgenes del mundo globalizado, en tanto no tienen opciones de conectividad. La brecha social, económica y ahora relevantemente la digital se amplía y se profundiza en condiciones como las actuales.
Como profesionales del campo de la salud no podemos desatender estas y otras experiencias que se están presentando en nuestra sociedad. Analizar la realidad en clave antropológica nos recuerda la importancia de los rituales que configuran nuestra realidad hasta el momento y la importancia de la proximidad física en lo cotidiano y en las intervenciones profesionales. El ritual importa cómo ese universo simbólico se pone en acto, adquiere materialidad, se encarna en prácticas sociales e inevitablemente se ve modificado por la situación, otros rituales vendrán con la relevancia del “ser virtual”.
Estigma y alteración del duelo:
En cuanto a la salud mental de la población hay otros dos factores ha considerar en clave antropológica sobre nuestra realidad: los procesos de discriminación/estigmatización a determinados grupos sociales y el desdibujamiento de los procesos de luto ante los fallecimientos.
En cuanto a los procesos de discriminación/estigmatización mencionábamos la “brecha digital” A pesar del primer entusiasmo de Zizek (2020) de una resurrección colectiva, o el escepticismo de Han recordándonos la posibilidad de instalación del biocontrol como herramienta aceptada sin cuestionamientos reales, lo que se vio que prevalece el trato discriminatorio a algunos sectores sociales.
Repasando declaraciones y noticias, vemos que se necesitó que ACNUR (2020) (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados) advirtiera sobre la urgencia de protección, de parte de los Estados, en especial de las personas LGBTI refugiados y migrantes. Este colectivo, debido a la contingencia sanitaria en el mundo se encuentra más expuesto al aislamiento, la estigmatización, la violencia, el abuso, la discriminación y la explotación. Generalmente, en condiciones de confinamiento con personas que no respetan su identidad de género u orientación sexual, se ha visto un aumento de la violencia. Lo mismo sucede con las personas en “situación de calle”, que aumentaron en número y que sufrieron ataques en nombre de una virtual “desinfección” o de un “alerta” por considerarlos vectores del virus.
Foto: Segundas Jornadas de Salud Mental, Migrantes y Refugiados desde una perspectiva de Derechos Humanos. 8 y 9 de mayo 2019. Participaron el Dr Sergio Orlandini y la Dra Mercedes González.
Otro grupo de personas en situación de peligro en el mundo durante esta pandemia es el de las mujeres. Obligadas en muchos casos a vivir con su maltratador o retornando al rol de cuidado y al poli empleo doméstico. Vemos imágenes de mujeres desbordadas por tener que asumir solas el cuidado de los hijos, la participación en la enseñanza de los mismos, además las tareas domésticas cotidianas de limpieza y alimentación. Con hombres que, principalmente en las clases medias o acomodadas, se encierran para poder realizar teletrabajo sin horario, por lo cual ellas deben evitar interrumpirlos asumiendo todo lo mencionado más las propias cargas laborales externas que son extremadamente exigentes con ambos. Esta pandemia vuelve a poner a la luz las desigualdades que siempre existieron y que hoy, con la premisa de “quedarse en casa”, se acentuaron.
Podríamos aprender mucho de lo que la pandemia está dejando, pero nada indica que ese aprendizaje nos lleve a un lugar mejor. El individualismo y el egoísmo están prevaleciendo, acompañados por medios de comunicación que oscurecen o niegan el sufrimiento y la expuesta discriminación de aquellas personas vulnerables que hoy son nuevamente vulneradas. Los pobres, migrantes, las mujeres y todo aquel abanico multicultural indígena, serán los que paguen las mayores consecuencias cuando esto termine.
Respecto al duelo ante la muerte, la pandemia actualiza el temor subjetivo y social a la muerte. Hoy aparece en la población una rumiación constante relacionada a la muerte entrelazada al aislamiento y la soledad exacerbada por los medios de comunicación y la forma de transmitir la información.
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En relación a la muerte podríamos decir que es una preocupación humana desde nuestros orígenes, pero la reacción frente a la misma es de manera diferente a lo largo de nuestra historia. Aproximadamente desde el siglo XIII al siglo XVIII la muerte era algo normal, familiar, esperada tanto por el moribundo como por su comunidad. A medida que el hombre occidental comienza a tomar conciencia de su propia muerte y eventualmente con el desarrollo de la medicina y las nociones de higiene, esta muerte tan familiar y cercana, comienza a cambiar progresivamente hasta que a partir del siglo XVIII comienza a considerarse un problema médico y en ésta medicalización del morir quedan desplazados los saberes e idearios de los conjuntos sociales, llegando a partir del siglo XIX a los que Aries (2000) llamó muerte invertida, etapa que seguimos transitando en la actualidad y que describe como caracterizada por la negación del duelo, el rechazo a los difuntos y donde el hombre ya no es dueño de su propia muerte sino que está mediada por terceros (servicios fúnebres, etc.) En respuesta a esto ha habido una gran preocupación por parte de los profesionales de la salud sobre la humanización de la medicina y especialmente del final de la vida, pero todavía falta un largo camino que recorrer.
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Entonces la pandemia nos encuentra como grupo social con una actitud evitativa frente a la muerte, con poca capacidad de conectar con la pérdida, con pocos recursos como comunidad para acompañar a los sobrevivientes y un proceso de luto desdibujado. Proceso de luto que tiene como objetivo acompañar a la resolución del duelo individual dando sentido a la muerte como fenómeno social, humano. El desafío actual sería construir una nueva forma de afrontar el tema de la muerte y establecer lazos comunitarios que nos alojen para poder acompañarnos en el proceso de pérdida que nos toca transitar.
Conclusiones:
En este contexto de situación: ¿Cómo mantener la práctica de la psiquiatría antropológica tal como la entendemos? ¿Cómo podemos resignificar el encuentro con el otro, portador de padecimiento, si nosotros mismos padecemos el empobrecimiento del entorno biológico y de nuestras técnicas de trabajo?
Hacer psiquiatría clínica en aislamiento social, aparece, en primera instancia una contradicción. Tanto la inmersión en el mundo del otro como la continuidad en el tiempo de esa proximidad resultan difíciles en un contexto donde el cuidado y la protección necesaria consisten en el impedimento de proximidad y continuidad material. Pero, aún con ello, la demanda de asistencia en salud mental, no sólo se mantiene, sino que, además, percibimos, está aumentando y se está complejizando.
Lejos de los entusiasmos por las nuevas aplicaciones y de la negación del duelo que la distancia obligada implica, observamos una pérdida y un empobrecimiento de las capacidades de interacción, que es preciso asumir.
Desde hace tiempo, en antropología “campo”, no es ya sinónimo de terreno. El trabajo de campo no sucede necesariamente en tierras lejanas, sucede allí donde se produce un reconocimiento, una reflexividad constructiva, un encuentro participativo con la alteridad. Tarea que siempre implica un riesgo.
Adentrarse en el mundo ajeno, intentar comprender con el otro sin simplificar su cosmovisión ni imponer la nuestra, requiere asumir el riesgo del intento. En la virtualidad esto se presenta, pero con códigos distintos, que hay que ir observando y abordando.
La psiquiatría es antropológica porque, en la práctica, su objeto de estudio e intervención, se presenta cargado de significados en un sujeto que interactúa y transforma. Transforma conjuntamente con el psiquiatra en el encuentro significativo, donde la transformación es mutua, se quiera o no, se advierta o no.
Considerar nuestra afectación como personas en esta situación de peligro, reconocerla, reconociendo miedos, angustias, sobrecargas y tensiones, puede ser una herramienta útil en la reconfiguración del encuentro posible con nuestros pacientes.
Asimismo, la consideración a conciencia de los cambios sobrevenidos en el campo, en el encuadre de nuestro trabajo, podría ser nuestro apoyo para persistir en el humano encuentro con el paciente que sufre.