Un domingo temprano en la mañana la Dra. Eliana Montuori (EM) y el Dr. Alberto Ekboir (AE), nos reciben en representación del Capítulo de Apego, Intersubjetividad y Neurodesarrollo que presiden. Ambos son miembros fundadores del mismo.

EM - El Capítulo de Apego, Intersubjetividad y Neurodesarrollo se fundó en el año 2011, no hace mucho, con la idea de promover, difundir e investigar sobre la teoría del apego. Esta teoría, es de las teorías psicológicas, la más nueva, la más moderna, pero al mismo tiempo tuvo grandes resistencias para su aceptación. Tiene por otro lado mucha utilidad a nivel clínico, en las más diversas situaciones, tanto en el área de prevención, como en el diagnóstico, tratamiento, ya sea en niños como en adultos.Pensar la crianza desde la teoría del apego implica de alguna manera pensar en modificar la manera en la que criamos a nuestros niños.

AE - Otra cosa que es importante es que cuando armamos el capítulo lo hicimos con la idea de armar algún espacio donde confluyeran además de la teoría del apego propiamente dicha, un conjunto de campos conceptuales y teorías en los que nos parece que la teoría del apego es un marco propicio para articular con otros modelos de pensar.

EM - El capítulo de llama Apego, Intersubjetividad y Neurodesarrollo, si bien es muy largo y siempre usamos apego nada más.La teoría del apego no es la única teoría nueva, moderna, de los últimos 50 años que mira la relación madre- bebé sino que ha ido de la mano de las investigaciones paralelas en el campo de la intersubjetividad. Apego e Intersubjetividad no son lo mismo.

AE –En la psiquiatría propiamente dicha podemos articular distintos campos conceptuales en un marco común, donde pueden caber sin forzamiento algo del psicoanálisis, algo de la teoría del apego,algo del campo de la intersubjetividad, y algo del campo de la neurociencia. Nos parece que pueden articularse con un grado bastante sólido de corrección metodológica.

Sinopsis - Cuando uds. dicen “apego no es intersubjetividad”, ¿de dónde vienen, quienes son los autores, qué líneas hay?

EM – No son solo líneas sino el concepto. La teoría del apego surge del trabajo conjunto básicamente de Bowlby y Mary Ainsworth y sus seguidores:sus conceptualizaciones giran alrededor del estudio de la la relación con la figura de apego. Ésta es una figura vivida como más fuerte, sabia y protectora, cuya función principal es la de brindar protección en los vínculos. Comenzó estudiando qué les pasaba a los niños pequeños cuando eran separados de sus madres temporaria o definitivamente. Uno de los primeros trabajos de Bowlby se llama “La vida de 44 ladrones juveniles, sus personalidades y su vida familiar”(1944) donde describe que de estos 44 ladronzuelos juveniles, adolescentes, una gran parte habían sufrido pérdidas de la figura materna en la temprana infancia. Toda la obra de este autor surge a partir de las siguientes preguntas.¿ Cuál es el efecto de las separaciones temporarias o permanentes , o de la pérdida, falta o inaccesibilidad de la figura materna durante la infancia?

La carencia de una figura materna confiable, accesible y protectora forma parte de lo que hoy se conoce como trauma complejo de la infancia, definido por Courtois (2004) como un tipo de trauma repetitivo y acumulativo que sucede durante un periodo de tiempo largo y en el contexto de relaciones especificas.

La intersubjetividad, por el otro lado mira la interacción interpersonal sin poner el acento en el otro significativo estudialos vínculos en el marco de los intercambios interpersonalesa diferentes niveles. Se refiere a la necesidad básica del ser humano, de ser conocido y conocer al otro, de compartir experiencias, pertenecer, cooperar, intimar , relacionarse, comunicarse a través de interactuar en forma reciproca. Se interesa por lo que puede ser compartido en una relación, como se construye el compañerismo y la capacidad de cooperación tanto a nivel microscópico como macroscópico.

AE - Tanto en los modelos de apego como en los de intersubjetividad es importante la interacción con el otro, que modifica en sí mismo y en el otro distintos tipos de procesamientos mentales, cognitivos y afectivos. A nosotros nos interesó la articulación con el funcionamiento y organización del sistema nervioso central, la regulación del estrés, la construcción de procesos de organización del pensamiento, como por ejemplo la mentalización.

EM - La intersubjetividad y la teoría del Apego ambas proponen y dan fundamento a la idea de que el bebé es social de entrada. Es más, dentro de lo inmaduro que viene al mundo, quizás uno hasta podría decir que es más maduro desde el punto de vista social , si lo sabemos mirar , que desde el punto de vista maduracional.

AE:- Y además es relevante la articulación de un conjunto de teorías que originalmente provinieron del psicoanálisis, no solo porque acá en la Argentina hay una tradición en la formación en el campo de la salud mental donde el psicoanálisis tuvo particular relevancia, sino porque en muchos casos el psicoanálisis se desarrolló y se desarrolla con la idea de que no tiene nada que intercambiar con el conjunto de la base biológica subyacente y de las otras ciencias. De algún modo el psicoanálisis se desarrolló sobre la idea de que era posible construir una idea autónoma del sistema biológico que lo sostiene, sobre todo a partir de los modelos de afasia de Freud.

AE - Llevó mucho tiempo porque no había suficientes conocimientos en el campo neuroanatómico ni neurofisiológico que explicaran una serie de procesos, y entonces el psicoanálisis tuvo teorías medianamente consistentes que permitían tener una serie de desarrollos sin tener una correlación de base neuroanatómica . Apartir de los años 70/80 comienza a haber estudios de este tipo. La teoría del apego surge en los años 50 cuando ya hay una cantidad de observaciones de índole biológica consistente y una serie de desarrollos conceptuales coherentes y articulables como el desarrollo de la teoría de los sistemas, los modelos cibernéticos, a partir de la segunda guerra mundial, la teoría de los controles, etc. Además del otro lado, la etología. Entonces una cantidad de elementos conceptuales empiezan a ser articulables de un modo viable.

EM:- Es más, uno de los puntos básicos de conflicto con el psicoanálisis ha sido este, justamente, la importancia otorgada a la observación del bebé real, a las observaciones empírica. La teoría del apego, es un buen marco teórico para hacer investigaciones y observaciones longitudinales del desarrollo de los vínculos a lo largo de la vida. De hecho hay observaciones longitudinales que han partido desde el embarazo y han observado familias durante más de 30 años, como en el caso del estudio de Alan Sroufe. Hay otras investigaciones longitudinales importantes, pero esta es alguna manera un de modelo.

Por ejemplo la teoría dentro del psicoanálisis Melanie Klein plantea que el bebé tiene una relación de objeto de entrada, pero no se ocupa del bebé real, su principal foco de atención son las fantasías del bebé. Bowlby tuvo una formación kleiniana, supervisaba con Melanie Klein, y solían discutir sobre este punto, y se cuenta que un día Melanie Klein le dijo: “Bueno, ¡basta, no me hable más de la realidad! ¡No quiero escuchar más de la realidad!” Y allí fue que Bowlby dejó de supervisar con ella.

Este hecho de ir a mirar lo que pasa en la realidad tuvo que ver además con las primeras investigaciones que organizó Bowlby, una muy conocida junto con el matrimonio Robertson, en donde observaron que les pasaba a los niños pequeños en las separaciones, niños de entre 15 y 30 meses en separaciones temporarias de sus madres. Y observaron que ahí había tres fases de lo que les ocurría aun en separaciones de 10 días. En la Inglaterra de esa época, la internación por los partos era más larga de lo que es hoy en día, a veces los padres no tenían con quien dejar a sus hijos mientras estaban de parto y los dejaban en una institución de guarda transitoria, pasajera.

Entonces se veía que durante el primero o segundo día, de acuerdo a como había sido la relación con la madre, pasaban por una fase de protesta, los chicos gritaban, se enojaban, pedían por la mama. Era seguida por una fase de desesperación en donde el chico ya no pedía más, ya lloraba sin gritos, estaba como deprimido, no aceptaba que las distintas nurses o enfermeras les dieran de comer, pero esto era seguido por una fase de reorganización, llamada también fase de desapego , en el que el chico empezaba a aceptar los cuidados del medio ambiente, pero era un niño cambiado. A los 10 días cuando la madre lo iba a buscar la relación con la madre era muy distinta que antes que lo dejara.La primera reacción habitualmente si no la había visto en 10 días era no mirarla.Hacer como que no la reconocía, no querer estar con ella, y de hecho la recuperación de las separaciones en la vuelta a la casa llevaba un período prolongado, aunque vinieran de buenas relaciones con sus madres. Y obviamente en todo esto cuando hablamos de mamá, hablamos de ella porque es más fácil, pero está incluido el padre y toda la familia.

En general una persona no hace muchos vínculos de apego a lo largo de la vida, sino unos pocos, pero en la infancia, hay una figura de apego principal, otra secundarias, distintos apegos, no excesiva cantidad de apegos dadas las cualidades y características de este vínculo.

Sinopsis - Acá en la Argentina, ¿Adónde llegó,donde se desarrolló, se instaló, se desparramó la teoría del apego? ¿En ámbitos públicos o privados?

EM - En la Argentina costó mucho que la teoría fuera aceptada. Recién hará unos 10 años comenzó a ser más aceptada y difundida.Pero diría que es muy poco utilizada en instituciones por el momento. Hay cursos, hay movimiento,hay gente que se interesa por conocer la teoría, pero todavía pocos la utilizan. No podría decir, no tengo noticias acerca de su aplicación en algún hospital público.

Yo diría que hoy en día ni en las instituciones, ni en las privadas es común que se utilice la teoría del apego, ni para intervenciones, ni para investigación.

AE- Sin embargo los psicoanalistas sabían de su existencia y la usaban en grupos operativos con madres en el hospital de clínicas.

EM– Florencio Escardó leyó a Bowlby y en realidad la innovación de la internación conjunta de madres y bebés en el Hospital de Niños se debió a estas lecturas. Las películas de los Robertson eran vistas por los residentes de pediatría. Pero fue Escardó el que entendió e implementó un programa de internación conjunta. La obra de Bowlby fue traducida a muchísimos idiomas pero justamente esta idea de mirar el desarrollo infantil desde el punto de vista de la teoría del apego, no entró demasiado salvo a nivel teórico.

Sinopsis- Esto que mencionan, que Escardó modificó la internación de los niños en los hospitales permitiendo que la madre pudiera permanecer con él en los hospitales públicos donde no estaba permitido hasta entonces y los niños quedaban solos incluso en las guardias, significa que la lectura de Bowlby generó un cambio a nivel de Salud Pública…

EM - No, fue Escardó, que en el Hospital de Niños hizo los cambios antes mencionados, no fue un cambio a nivel de la Salud Pública, por lo menos en un principio.

Sinopsis- ¿Y en el ámbito de la psiquiatría perinatal, en el Hospital Rivadavia, por ejemplo?

EM - No, la psiquiatría perinatal es una especialidad de la psiquiatría que aparece en los últimos 10 - 15 años y no toma mucho de Bowlby por el momento.

AE- Yo vengo de hacer un curso en Londres sobre Entrevista de Apego para Niños. La teoría del apego tuvo dos líneas importantes, una es un desarrollo conceptual clínico pero también tuvo un desarrollomuy importante en el campo de la investigación.Y esto último es muy difícil en Argentina por distintas razones. Es que todo ese desarrollo propio de una investigación metodológicamente pertinente en Argentina fue muy difícil. Ana Quiroga tuvo algunos desarrollos de mentalización con adolescentes, en la Facultad de Psicología.

EM: En Argentina no hay investigadores de carrera sobre temas de apego en psiquiatría o psicología.Mezclar clínica con investigación se hace muy difícil.

AE: Esto es notable. Por ejemplo ahora en Londres quienes nos daban el curso sobre entrevista de apego para niños eran investigadores, no clínicos.La diferencia de los tipos de desarrollo eran muy distintos.

Sinopsis - ¿Quiénes son actuales investigadores en Londres? AE - Peter Fonagy, inició una escuela que tuvo amplia difusión.

EM - La línea de investigación es más importante en Estados Unidos que en el Reino Unido. Hay un importante núcleo de investigadores que han desarrollado sus propias investigaciones que vienen de la formación con Mary Ainsworth. ¿Qué hizo Mary Ainsworth? Una primera investigación longitudinal en Uganda, y otra en Baltimore. Era una observadora sumamente detallista, refinada, es de la época previa a los videos. Iba y anotaba todo con detalle, están todos los relatos de las observaciones que ella hizo , de cómo contaba todo lo que pasaba. En Uganda hacía visitas a los hogares de los niños, iba cada 15 días y se quedaba 2, 3 horas. En Baltimore se quedaba 4 hs en la casa de los niños.Y además escribía y después dictaba y grababa lo que recordaba inmediatamente después de la observación. Las primeras situaciones extrañas tampoco fueron videofilmadas. El que estaba fuera de la cámara Gesell escribía y dictaba al mismo tiempo lo que estaba viendo. Mary Ainsworth observó de todo. Cuánto lloraba un niño en el primer trimestre de la vida, cuánto lloraba en el cuarto trimestre, cómo era el holding de la mamá, cómo era la mamá como informante de la relación, cómo eran las interacciones alimentarias, todo lo que se te ocurra, era impresionantela capacidad de observación de Mary Ainsworth.

Sinopsis - Quienes son discípulos de ella?

EM - Alan Sroufe, Mary Main, IngeBretherton, Carol George, Judith Salomon, Jude Cassidy, Lyons Ruth Karlen, Charles Zeanah, Arietta Slade. Hay un grupo en Francia, cuyo representante más conocido es Antoine Guedeney y un grupo en Israel bastante importante con Miri Keren a la cabeza.

Sinopsis - Y la teoría del apego y la teoría de la mente?

EM - Una de las críticas que habitualmente se ha hecho a la teoría del apego es que es una teoría conductista. Obviamente cuando uno evalúa apego al año, está mirando las conductas entre la madre y el bebé pero los chicos crecen y se evalúan ya más grandes, y ya en los chicos de 5 – 6 años dominan las representaciones mentales. Entonces hablamos de un sistema jerárquico y a medida que la persona crece va desarrollando sus representaciones mentales que se van complejizando y ahí pasamos de la conducta al estudio de las representaciones mentales que dentro de la teoría del apego se conocen bajo el nombre de“modelos operativos internos”.

AE - La mentalización sería una manera de controlar estas conductas más primarias. Fonagy hace una articulación entre la teoría de la mente -Baron Cohen - y lo que él llama teoría de la mentalización en la que incluye modelos de teoría de la mente. El concepto de mentalización es un constructo en el cual ellos -Fonagy y otros - hacen confluir elementos que vienen de la psicología cognitiva, de la teoría del apego, del psicoanálisis, de la neurociencia.

EM – De hecho Fonagy relaciona las distintas capacidades de mentalización con los distintos tipos de apego. Y así como el test de la situación extraña fue el “gold standard” al año , el otro gran instrumento desarrollado por la teoría del apego fue la Entrevista de Apego de Adultos, que se analiza y se codifica de acuerdo a la estructura del texto en las respuestas grabadas y desgrabadas de cada uno de los entrevistados. Ahí claramente pasamos de la conducta a cómo se manejan las representaciones mentales y personas condistintos estilos de apego se expresan y hablan de cómo fueron sus relaciones infantiles o sus relaciones en el presente con un lenguaje claramente diferenciable.Y así como en la situación extraña es posible diferenciar chicos con apego seguro, inseguro resistente u ambivalente , inseguro evitativo, y apego desorganizado, en la entrevista de apego de adulto pasa lo mismo.

AE - Lo que es interesante es que de ahí se derivó una Entrevista de Apego para Niños, ya que ellos tienen características diferenciables.

AE - La entrevista de apego de adultos la desarrolló Mary Main en California . La Entrevista de Apego de Niños la desarrolló en Londres, el grupo de Fonagy,Yael Shmueli-Goetz. Ella hizo un desarrollo a partir de los estudios de Fonagy en la University College London, a partir de la entrevista de adultos hicieron la de niños, porque la de adultos no se aplicaba con comodidad a niños básicamente por que los niños no tienen aún bien organizado el conjunto de memorias episódicas. No es sólo relato sino videofilmada, hay una parte que es reconstrucción de texto y otra parte de aspectos de construcción paraverbal y motrices que en un chico es muy importante.

EM - En un niño con apego seguro hay coherencia entre las expresiones a nivel no verbal y las respuestas al texto y las distintas divergencias de alguna manera muestran los distintos apegos inseguros. Esto tiene que ver con el desarrollo de las representaciones mentales ya en chicos de entre 5 y 8 años se pueden estudiar las representaciones mentalescon los test de completar historias a los niños, relacionadas con el apego. Por ejemplo: “Estabas en tu casa, jugando, y te lastimaste una rodilla, qué pasó después?”, “Te estabas yendo a dormir y había un monstruo en tu cuarto, qué pasó después?”, “Tu papá y tu mamá van a ir a pasar una noche afuera y vos te vas a quedar con tus hermanitos y con la babysitter, que pasó después?” Entonces los niños van completando estas historias y van haciendo relatos distintos de acuerdo a sus características.

Sinopsis – Para un joven psiquiatra que recién se recibe, cuál sería el mejor centro del mundo para formarse en esto?

AE - El Centro Anna Freud en Londres ( Anna Freud National Centre forChildren and Families da cursos específicamente de esto. En Inglaterra hay instituciones donde se hacen investigaciones y se aplica la teoría del apego tanto en Inglaterra, como en Canadá hay gente que utiliza esto en equipos de adopción.

EM –Hay grupos en Francia, en Estados Unidos en Holanda.

Sinopsis – ¿Y esos desarrollos y videos de las primeras horas del bebé y las neuronas espejo?

EM - Ah te referís a las investigaciones de los años ´70 de Andrew Meltzoff sobre imitación neonatal. El famoso video del bebé recién nacido que imita los gestos que le hace el observador: el investigador le saca la lengua y el bebé observa yfinalmente imita.

Sinopsis - ¿Algo más del funcionamiento del capítulo?

EM - El capítulo tuvo bastante desarrollo en estos años. Comenzamos leyendo los tres tomos de Bowlby, teníamos la idea de formar a quienes se incorporaban al capítulo y lo seguimos haciendo. La discusión de papers previamente leídos forma parte de nuestra reunión mensual. Participamos de todos los congresos de Apsa.

AE - En Noviembre es el Congreso de la Red Iberamericana de Apego (RIA) en Montevideo, congreso en el que participaremos. Presentaré un trabajo sobre las entrevistas filmadas que estoy realizando a chicos.

EM - Nuestras reuniones son los segundos viernes de cada mes de 13 a 14hs, y quienes deseen asistir pueden contactarnos a nosotros en nuestros respectivos mails. Eliana Montuori (emontuori3@gmail.com) y Alberto Ekboir (asekboir @gmail.com)

Info complementaria:

• Longitudinal relations among maternal depressive symptoms, maternal mind-mindedness, and infant attachment behavior. Bigelow AE, Beebe B, Power M, Stafford AL, Ewing J, Egleson A, Kaminer T. Infant Behav Dev. 2018 May;51:33-44. doi: 10.1016/j.infbeh.2018.02.006. Epub 2018 Mar 19.
• Maternal Self-Critical and Dependent Personality Styles and Mother-Infant Communication.Beebe B, Lachmann F.J Am Psychoanal Assoc. 2017 Jun;65(3):491-508. doi: 10.1177/0003065117709004. Epub 2017 May 23.
• A systems view of mother-infant face-to-face communication.Una vista de sistemas de comunicación cara a cara entre madre e hijo.Beebe B, Messinger D, Bahrick LE, Margolis A, Buck KA, Chen H. DevPsychol. 2016 Apr;52(4):556-71. doi: 10.1037/a0040085. Epub 2016 Feb 15. FREE ARTICLE

Antoine Guédeney
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Proteger al niño mientras se preserva la relación: Usar la abstinencia relacional del bebé para calibrar el efecto de la visita de los padres.PLoS One. 2018 May 3;13(5):e0196685. doi: 10.1371/journal.pone.0196685. eCollection 2018: FREE ARTICLE

Andrew Meltzoff
Andrew Meltzoff PhD: What is Imitation in Babies & Why is it Important?
Simms/Mann Institute, 2017, Diciembre 13, Andrew Meltzoff PhD: What is Imitation in Babies & Why is it Important? - [archivo de video]
Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=vR96BKojaQ8

Mary Main
LifespanLearning LA, 2010, Julio 9, Adult Attachment Interview with Mary Main, [archivo de video]
Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=YJTGbVc7EJY

Alan Sroufe
Alvaro Pallamares, 2011, Agosto 9, Alan Sroufe, Ph.D. Subtitulado. [archivo de video]
Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=P06S4eveFF0&t=22s

Yael Shmueli-Goetz

• Attachment as a Core Feature of Resilience: A Systematic Review and Meta-Analysis. Darling Rasmussen P, Storebø OJ, Løkkeholt T, Voss LG, Shmueli-Goetz Y, Bojesen AB, Simonsen E, Bilenberg N.Psychol Rep. 2018 Jan 1:33294118785577. doi: 10.1177/0033294118785577. [Epub ahead of print]
• Childhood ADHD and treatment outcome: the role of maternal functioning. Rasmussen PD, Storebø OJ, Shmueli-Goetz Y, Bojesen AB, Simonsen E, Bilenberg N. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2018 Jun 14;12:31. doi: 10.1186/s13034-018-0234-3. eCollection 2018. Free PMC Article